Справка об обстоятельствах наступления страхового случая, сведениях о застрахованном лице и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица (в случае смерти застрахованного лица)

Приложение N 2 к Инструкции, утв. Приказом Минюста России от 13.04.2006 N 114 (в ред. Приказа Минюста России от 18.04.2013 N 55)

        Угловой штамп учреждения                    В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
(органа) уголовно-исполнительной системы         __________________________

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший службу в __________________________________________________
(указывается учреждение или орган
уголовно-исполнительной системы)
погиб(ла) (умер(ла)) "__" ____________ 20__ г. в период прохождения службы,
до  истечения  одного  года  после  увольнения  со службы вследствие увечья
(ранения,   травмы,   контузии)   или  заболевания,  полученного  в  период
прохождения службы (нужное - подчеркнуть).
Гибель (смерть) наступила _________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины
___________________________________________________________________________
гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов следствия
___________________________________________________________________________
(дознания), решения суда)
___________________________________________________________________________
1. В личном  деле,  учетно-послужных  документах  значатся   члены   семьи:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы застрахованного лица)
СУПРУГ(а) ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
(почтовый адрес)
ДЕТИ: _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и даты рождения)
___________________________________________________________________________
проживающие _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
МАТЬ ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающая _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
ОТЕЦ ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
2. Исключен из списков личного состава с "__" _____________________ 20__ г.
приказом _________________________ от "__" _____________ 20__ г. N _______.
(указать, кем издан приказ)

Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в
соответствии  с  Федеральным законом от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном
государственном  страховании  жизни  и  здоровья  военнослужащих,  граждан,
призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов
внутренних   дел   Российской  Федерации,  Государственной  противопожарной
службы,   органов   по   контролю   за  оборотом  наркотических  средств  и
психотропных      веществ,     сотрудников     учреждений     и     органов
уголовно-исполнительной системы".

Начальник учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы   ___________   ___________________________
(подпись)        (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа      ___________   ___________________________
(подпись)        (инициалы, фамилия)

М.П.
(печать)

Источник - Приказ Минюста России от 13.04.2006 № 114 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)