Справка об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего

Приложение N 2 к Порядку (пп. 11, 13, 14) организации в Министерстве обороны Российской Федерации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы

Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)

СПРАВКА
об обстоятельствах гибели (смерти) военнослужащего

N _____                                          "__" _____________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу в войсковой части _________________, относящейся
к    Министерству    обороны    Российской    Федерации,    погиб    (умер)
"__" _______________ ____ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания: ______________________________________________________________
(указывается окончательный диагноз в соответствии
с заключением
__________________________________________________________________________,
(справкой) военно-медицинского учреждения (медицинской организации))
полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом
по факту гибели (смерти)
___________________________________________________________________________
военнослужащего, материалами административного расследования,
___________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия),
___________________________________________________________________________
вынесенными судебными решениями)  1
С военной службы уволен приказом ______________________________________
от "__" ______________ ____ г. N ______________
По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело
(фамилия, инициалы)
________________________
(возбуждалось или нет)
В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)

Справка  выдана  для  предъявления в страховую организацию для принятия
решения о выплате страховой суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Примечания: 1. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п. 4 ст. 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

2. В случае отсутствия одного из членов семьи военнослужащего в соответствующей строке указывается причина отсутствия (развод, смерть, безвестное отсутствие и т.д.).

3. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи военнослужащего указывается дата его гибели, серия и номер свидетельства о смерти.

Источник - Приказ Министра обороны РФ от 26.04.2013 № 325