Справка об обстоятельствах гибели (смерти) застрахованного лица (сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации)

Приложение N 2 к Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащих внутренних войск МВД России, граждан, призванных на военные сборы

во внутренние войска МВД России

Угловой штамп
органа внутренних дел,
воинской части

Справка
об обстоятельствах гибели (смерти) застрахованного лица

___________________________________________________________________________
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________

проходивший службу, военную службу (военные сборы) в ______________________
(указывается
___________________________________________________________________________
подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части,
относящейся к МВД России)

погиб  (умер) "__" _____________ ____ г. в   период   прохождения    службы
вследствие ________________________________________________________________
(увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного
___________________________________________________________________________
в период прохождения службы, военной службы (военных сборов))
при обстоятельствах: ______________________________________________________
(в соответствии с материалами
___________________________________________________________________________
проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой
___________________________________________________________________________
(органами следствия, дознания), решением суда)
По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело
(фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(возбуждалось или нет)

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы застрахованного лица)
значатся члены семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) __________________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающие ______________________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
мать _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ______________________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
отец _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
иные _____________________________________________________________________,
(степень родства, фамилия, имя, отчество)
проживающие ______________________________________________________________,
(полный почтовый адрес)
__________________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________.

Справка выдана для  принятия  решения  о  выплате  страховой   суммы  в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Начальник (командир)                  _____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.

Источник - Приказ МВД России от 09.10.2012 № 924