Справка об обстоятельствах наступления страхового случая сотрудника МВД России

Приложение N 4 к Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащих внутренних войск МВД России, граждан, призванных на военные сборы

во внутренние войска МВД России

Угловой штамп
органа внутренних дел,
воинской части

Справка
об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________
(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)
проходит (проходил) службу, военную службу (военные сборы) в ______________
__________________________________________________________________________.
(подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части,
относящейся к МВД России)
"__" ________________ ____ г. _________________________________________
(установлена инвалидность; получено
___________________________________________________________________________
тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); уволен
с военной службы, отчислен с военных
___________________________________________________________________________
сборов в связи с признанием ВВК негодным к военной службе или ограниченно
___________________________________________________________________________
годным к военной службе)
при обстоятельствах _______________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства страхового
события
___________________________________________________________________________
по материалам проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

По факту наступления страхового случая в отношении ____________________
(фамилия, инициалы)
уголовное дело ____________________________________________________________
(возбуждалось или нет)
Уволен (не уволен) со службы __________________________________________
(указать номер и дату приказа, кем издан)

Справка  выдана  для  принятия  решения  о  выплате  страховой  суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Начальник (командир)                  _____________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.

Источник - Приказ МВД России от 09.10.2012 № 924