Справка об обстоятельствах наступления страхового случая в отношении застрахованного сотрудника органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 6
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196

     Угловой штамп
органа по контролю
за оборотом наркотических
средств и психотропных
веществ

СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

1. Сообщается, что ___________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя,
отчество застрахованного сотрудника)
проходит службу в ________________________________________________
(полное наименование органа
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ)

2. _______________________ "__" __________ ____ г. установлена
(фамилия, инициалы
застрахованного
сотрудника)
(получил(а))  1  _________________________________________________
(указывается страховой случай в формулировке,
приведенной, соответственно, в подпункте "б" или
подпункте "в" пункта 9 Инструкции)
3. Обстоятельства наступления страхового случая  2  :
__________________________________________________________________
Установление     застрахованному    сотруднику    инвалидности
(получение  застрахованным  сотрудником  увечья,  ранения, травмы,
контузии) не находится в  прямой  причинной  связи  с  совершением
застрахованным  сотрудником  общественно  опасного  деяния, с  его
алкогольным,  наркотическим   или   токсическим   опьянением  либо
умышленным причинением вреда своему здоровью.
Справка  направляется для решения вопроса о выплате  страховой
суммы  в  соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N
52-ФЗ.  В  соответствии  с  иными  законодательными и нормативными
правовыми актами Российской Федерации жизнь и  здоровье сотрудника
не подлежат (также  подлежат)  1   обязательному  государственному
страхованию.

Начальник ____________________________________________________
(наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

М.П.

Начальник ____________________________________________________
(финансового подразделения органа по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, спец. звание, фамилия, инициалы, подпись)

Источник - Приказ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 05.07.2004 № 196 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)