Справка № 4 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования

Приложение 7 к Временному регламенту взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь

   Страховая медицинская организация _____________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ______________

СПРАВКА N 4 К СЧЕТАМ - ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.

Количество койко - дней, всего ______________________________
Количество пролеченных больных ______________________________
Суммарная страховая стоимость пролеченных больных ______ руб.

---------------------------------------------------------------
¦Категория     ¦Регистр    ¦Кол-во      ¦Кол-во     ¦Суммарная¦
¦пациентов     ¦пролеченных¦койко - дней¦выполненных¦страховая¦
¦              ¦пациентов  ¦(факт.)     ¦мед. услуг ¦стоимость¦
¦              ¦           ¦            ¦           ¦(руб.)   ¦
+--------------+-----------+------------+-----------+---------+
¦Дети до 16 лет¦           ¦            ¦           ¦         ¦
+--------------+-----------+------------+-----------+---------+
¦Старше 16 лет ¦           ¦            ¦           ¦         ¦
+--------------+-----------+------------+-----------+---------+
¦Итого         ¦           ¦            ¦           ¦         ¦
---------------+-----------+------------+-----------+----------

(Суммы указаны в рублях без копеек.)

Главный врач                      _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                 _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Руководитель МСК "Икар"           _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                 _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Примечание. В  строке  "Дети до 16 лет"   указываются  пациенты
от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20