Справка № 3 к справке-счету об иногородних пациентах, получивших медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

Приложение 3а.3 к Регламенту приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы

   Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"

СМО - гарант           ________________________________________

Медицинское учреждение ________________________________________

СПРАВКА 3 К СПРАВКЕ - СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,
ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 19__ Г.

Количество койко - дней всего фактически _____________________,
всего по МЭСам ___________

Количество пролеченных больных,
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ____________________;
по "прерванному" случаю лечения _____________________.

Суммарная страховая стоимость медицинской помощи ________ руб.,
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ____________________;
по "прерванному" случаю лечения _____________________.

--------------------------------------------------------------------
¦Категория        ¦"Законченный"¦"Прерванный"¦Кол-во     ¦Суммарная¦
¦пациентов        ¦случай,      ¦случай,     ¦пролеченных¦страховая¦
¦                 ¦кол-во       ¦кол-во      ¦пациентов  ¦стоимость¦
¦                 ¦койко - дней ¦койко - дней¦           ¦услуг,   ¦
¦                 +-------------+------------+           ¦руб.     ¦
¦                 ¦факт. ¦по    ¦факт. ¦по   ¦           ¦         ¦
¦                 ¦      ¦МЭСам ¦      ¦МЭСам¦           ¦         ¦
+-----------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Дети до 16 лет   ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦         ¦
+-----------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Мужчины 16-60 лет¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦         ¦
+-----------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Женщины 16-55 лет¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦         ¦
+-----------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Мужчины 60 лет и ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦         ¦
¦выше             ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦         ¦
+-----------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Женщины 55 лет и ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦         ¦
¦выше             ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦         ¦
+-----------------+------+------+------+-----+-----------+---------+
¦Итого            ¦      ¦      ¦      ¦     ¦           ¦         ¦
------------------+------+------+------+-----+-----------+----------

Руководитель медицинского учреждения  __________   (__________)
(подпись)
Главный бухгалтер                     __________   (__________)
(подпись)
М.П.

Руководитель страховой организации    __________   (__________)
(подпись)

Главный бухгалтер                     __________   (__________)
(подпись)
М.П.

Примечание. В строках:
- "Дети до 16 лет" - показываются  пациенты  от  0  до  15  лет
11 мес. 29 дней;
- "Мужчины  16-60 лет" - показываются  пациенты от 16 до 59 лет
11 мес. 29 дней;
- "Женщины  16-55 лет" - показываются  пациенты от 16 до 54 лет
11 мес. 29 дней.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20