Справка № 3 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования

Приложение 6 к Временному регламенту взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь

   Страховая медицинская организация _____________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ______________

СПРАВКА N 3 К СЧЕТАМ - ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.

Количество койко - дней, всего фактически ___, всего по МЭС ___
Количество пролеченных больных _______________________________,
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения ____________________
по "прерванному" случаю лечения _____________________
Суммарная страховая стоимость пролеченных больных ________ руб.
в т.ч.: по "законченному" случаю лечения _________________ руб.
по "прерванному" случаю лечения __________________ руб.

-----------------------------------------------------------------------
¦Категория        ¦"Законченные"  ¦"Прерванные"   ¦Кол-во   ¦Суммарная¦
¦пациентов        ¦случаи         ¦случаи         ¦пролечен-¦страховая¦
¦                 ¦               ¦               ¦ных      ¦стоимость¦
¦                 ¦               ¦               ¦пациентов¦(руб.)   ¦
¦                 +---------------+---------------+         ¦         ¦
¦                 ¦Коли-  ¦Коли-  ¦Коли-  ¦Коли-  ¦         ¦         ¦
¦                 ¦чество ¦чество ¦чество ¦чество ¦         ¦         ¦
¦                 ¦койко -¦койко -¦койко -¦койко -¦         ¦         ¦
¦                 ¦дней   ¦дней   ¦дней   ¦дней   ¦         ¦         ¦
¦                 ¦(факт.)¦по МЭС ¦(факт.)¦по МЭС ¦         ¦         ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Дети до 16 лет   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Мужчины 16-60 лет¦       ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Женщины 16-55 лет¦       ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Мужчины 60 полных¦       ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦
¦лет и старше     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Женщины 55 полных¦       ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦
¦лет и старше     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦
+-----------------+-------+-------+-------+-------+---------+---------+
¦Итого            ¦       ¦       ¦       ¦       ¦         ¦         ¦
------------------+-------+-------+-------+-------+---------+----------

(Суммы указаны в рублях без копеек.)

Главный врач                      _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                 _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Руководитель МСК "Икар"           _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                 _____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Примечание. В строках:
- "Дети   до  16  лет"    указываются   пациенты от 0 до 15 лет
11 мес. 29 дней;
- "Мужчины  16-60  лет"   указываются  пациенты от 16 до 59 лет
11 мес. 29 дней;
- "Женщины  16-55  лет"   указываются  пациенты от 16 до 54 лет
11 мес. 29 дней.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20