Справка № 2 к справке-счету об иногородних пациентах, получивших медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы
Приложение 3а.2 к Регламенту приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы
Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" СМО - гарант ________________________________________ Медицинское учреждение ________________________________________ СПРАВКА 2 К СПРАВКЕ - СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС ЗА ____________ 19__ Г. Количество обратившихся пациентов _______________________ Количество оказанных мед. услуг _________________________ Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб. ---------------------------------------------------------------- ¦Категория ¦Регистр ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Суммарная ¦ ¦пациентов ¦застрахо- ¦обратившихся¦оказанных ¦страховая ¦ ¦ ¦ванных на ¦пациентов ¦мед. услуг¦стоимость ¦ ¦ ¦1-е число ¦ ¦ ¦услуг (руб.)¦ ¦ ¦текущего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квартала ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+------------+----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +--------------+----------+------------+----------+------------+ ¦Дети до 16 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+------------+----------+------------+ ¦Дети старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+----------+------------+----------+------------+ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+----------+------------+----------+------------- Руководитель медицинского учреждения __________ (__________) (подпись) Главный бухгалтер __________ (__________) (подпись) М.П. Руководитель страховой организации __________ (__________) (подпись) Главный бухгалтер __________ (__________) (подпись) М.П.
Примечание. В строке "Дети до 16 лет" показываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.
Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20
Похожие документы
- Справка № 2 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования
- Справка к акту инвентаризации расчетов с покупателями, поставщиками и прочими дебиторами и кредиторами (приложение к унифицированной форме № ИНВ-17) (образец заполнения)
- Справка к акту инвентаризации расчетов с покупателями, поставщиками и прочими дебиторами и кредиторами (приложение к унифицированной форме № ИНВ-17) (образец заполнения). Вариант 2
- Справка к акту инвентаризации расчетов с покупателями, поставщиками и прочими дебиторами и кредиторами. Приложение к форме № ИНВ-17 (образец заполнения)
- Справка № 1 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования