Справка № 1 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования

Приложение 4 к Временному регламенту взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь

   Страховая медицинская организация _____________________________
Медицинское учреждение ___________________ Округ ______________

СПРАВКА N 1 К СЧЕТАМ - ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ
ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 1999 Г.

Количество обратившихся пациентов _______________________
Количество оказанных медицинских услуг ______________________
Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.

----------------------------------------------------------------
¦Категория            ¦Кол-во      ¦Кол-во    ¦Суммарная       ¦
¦пациентов            ¦обратившихся¦оказанных ¦страховая       ¦
¦                     ¦пациентов   ¦мед. услуг¦стоимость (руб.)¦
+---------------------+------------+----------+----------------+
¦Дети до 16 лет       ¦            ¦          ¦                ¦
+---------------------+------------+----------+----------------+
¦Мужчины 16-60 лет    ¦            ¦          ¦                ¦
+---------------------+------------+----------+----------------+
¦Женщины 16-55 лет    ¦            ¦          ¦                ¦
+---------------------+------------+----------+----------------+
¦Мужчины 60 полных лет¦            ¦          ¦                ¦
¦и старше             ¦            ¦          ¦                ¦
+---------------------+------------+----------+----------------+
¦Женщины 55 полных лет¦            ¦          ¦                ¦
¦и старше             ¦            ¦          ¦                ¦
+---------------------+------------+----------+----------------+
¦Итого                ¦            ¦          ¦                ¦
----------------------+------------+----------+-----------------

(Суммы указаны в рублях без копеек.)

Главный врач                      ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                 ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Руководитель МСК "Икар"           ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Главный бухгалтер                 ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
М.П.

Примечание. В строках:
- "Дети до 16 лет"    указываются  пациенты  от  0  до  15  лет
11 мес. 29 дней;
- "Мужчины 16-60 лет"    указываются пациенты от 16 до  59  лет
11 мес. 29 дней;
- "Женщины 16-55 лет"    указываются пациенты от 16 до  54  лет
11 мес. 29 дней.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20