Справка № 2 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования
Приложение 5 к Временному регламенту взаимодействия ЗАО МСК "Икар" и лечебно - профилактического учреждения по информационному обеспечению реестра неидентифицированных пациентов и взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь
Страховая медицинская организация _____________________________ Медицинское учреждение ___________________ Округ ______________ СПРАВКА N 2 К СЧЕТАМ - ФАКТУРАМ НЕИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО МОСКОВСКОЙ ГОРОДСКОЙ ПРОГРАММЕ ОМС ЗА ____________ 1999 Г. Количество обратившихся пациентов _______________________ Количество оказанных медицинских услуг ______________________ Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб. ----------------------------------------------------------- ¦ ¦Категория ¦Кол-во ¦Кол-во ¦Суммарная ¦ ¦ ¦пациентов ¦обратившихся¦оказанных ¦страховая ¦ ¦ ¦ ¦пациентов ¦мед. услуг¦стоимость (руб.)¦ +-+--------------+------------+----------+----------------+ ¦ ¦Дети до 16 лет¦ ¦ ¦ ¦ +-+--------------+------------+----------+----------------+ ¦ ¦Старше 16 лет ¦ ¦ ¦ ¦ +-+--------------+------------+----------+----------------+ ¦ ¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ --+--------------+------------+----------+----------------- (Суммы указаны в рублях без копеек.) Главный врач _____________________________ (подпись, Ф.И.О.) Главный бухгалтер _____________________________ (подпись, Ф.И.О.) М.П. Руководитель МСК "Икар" _____________________________ (подпись, Ф.И.О.) Главный бухгалтер _____________________________ (подпись, Ф.И.О.) М.П. Примечание. В строке "Дети до 16 лет" указываются пациенты от 0 до 15 лет 11 мес. 29 дней.
Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20
![, заглавная страница](documents/i/26783_.gif)
Похожие документы
- Справка к акту инвентаризации расчетов с покупателями, поставщиками и прочими дебиторами и кредиторами (приложение к унифицированной форме № ИНВ-17) (образец заполнения)
- Справка к акту инвентаризации расчетов с покупателями, поставщиками и прочими дебиторами и кредиторами (приложение к унифицированной форме № ИНВ-17) (образец заполнения). Вариант 2
- Справка к акту инвентаризации расчетов с покупателями, поставщиками и прочими дебиторами и кредиторами. Приложение к форме № ИНВ-17 (образец заполнения)
- Справка № 1 к счетам-фактурам неидентифицированных пациентов, получивших медицинскую помощь по Московской городской программе обязательного медицинского страхования
- Справка к акту инвентаризации расчетов с покупателями, поставщиками и прочими дебиторами и кредиторами. Приложение к форме № ИНВ-17 (образец заполнения). Вариант 2