Справка № 4 к справке-счету об иногородних пациентах, получивших медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы

Приложение 3а.4 к Регламенту приема и обработки в ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М" информации по оказанной медицинской помощи иногородним гражданам, предоставляемой ЛПУ г. Москвы

   Ответственная СМО S5 ЗАО "Страховая группа "Спасские Ворота-М"

СМО - гарант           ________________________________________

Медицинское учреждение ________________________________________

СПРАВКА 4 К СПРАВКЕ - СЧЕТУ ОБ ИНОГОРОДНИХ ПАЦИЕНТАХ,
ПОЛУЧИВШИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ ПО ПРОГРАММЕ ОМС
ЗА ____________ 19__ Г.

Количество койко - дней ______________________

Количество обратившихся пациентов _____________________

Суммарная страховая стоимость медицинской помощи _________ руб.

-----------------------------------------------------------------
¦Категория     ¦Кол-во     ¦Кол-во      ¦Кол-во    ¦Суммарная   ¦
¦пациентов     ¦пролеченных¦койко - дней¦оказанных ¦страховая   ¦
¦              ¦пациентов  ¦(факт.)     ¦мед. услуг¦стоимость   ¦
¦              ¦           ¦            ¦          ¦услуг (руб.)¦
+--------------+-----------+------------+----------+------------+
¦        1     ¦    2      ¦     3      ¦    4     ¦      5     ¦
+--------------+-----------+------------+----------+------------+
¦Дети до 16 лет¦           ¦            ¦          ¦            ¦
+--------------+-----------+------------+----------+------------+
¦Дети старше   ¦           ¦            ¦          ¦            ¦
¦16 лет        ¦           ¦            ¦          ¦            ¦
+--------------+-----------+------------+----------+------------+
¦Итого         ¦           ¦            ¦          ¦            ¦
---------------+-----------+------------+----------+-------------

Руководитель медицинского учреждения  __________   (__________)
(подпись)

Главный бухгалтер                     __________   (__________)
(подпись)
М.П.

Руководитель страховой организации    __________   (__________)
(подпись)

Главный бухгалтер                     __________   (__________)
(подпись)
М.П.

Примечание. Страховая стоимость в  справках  1-4  к  справке  -
счету округляется и указывается только в рублях (без копеек).
В строке "Дети до 16 лет"   показываются пациенты  от  0     до
15 лет 11 мес. 29 дней.

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы и МГФОМС от 23.02.1999 № 81/20