Реестр счетов на оплату расходов, связанных с проведенной дополнительной диспансеризацией работающих граждан

Приложение 7 к Приказу ФОМС от 14.01.2011 N 9

                                  Реестр
счетов на оплату расходов, связанных с проведенной
дополнительной диспансеризацией работающих граждан
на ___________ 20__ года

КОДЫ
форма РД-1    по ОКУД ___________
Медицинская
организация-отправитель _______________________________ по ОКПО ___________
(Наименование медицинской
организации)
по ОГРН ___________
Организационно-правовая форма/
форма собственности ___________________________________ по ОКОПФ/ОКФС _____
Учреждение-получатель _________________________________ по ОКПО ___________
(Наименование учреждения)
по ОГРН ___________
Периодичность: ежемесячно, до 10 числа ________________ по ОКУД ___________
Единица измерения (руб.) ______________________________ по ОКЕИ     383
Договор между территориальным фондом обязательного
медицинского страхования и медицинской организацией
_______________________________________________________
(дата заключения договора и N)

-------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦Пол,¦  Дата   ¦Адрес  ¦ N, серия ¦ Диагноз  ¦   Норматив    ¦   Даты проведения   ¦
¦п/п¦  имя,  ¦м/ж ¦рождения,¦по     ¦полиса ОМС¦по МКБ-10 ¦    затрат     ¦   дополнительной    ¦
¦   ¦отчество¦    ¦ число,  ¦месту  ¦и название¦(основной)¦ на проведение ¦ диспансеризации по  ¦
¦   ¦        ¦    ¦ месяц,  ¦регист-¦   СМО,   ¦          ¦дополнительной ¦    специалистам,    ¦
¦   ¦        ¦    ¦   год   ¦рации  ¦ выдавшей ¦          ¦диспансеризации¦   лабораторным и    ¦
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦  полис   ¦          ¦               ¦   функциональным    ¦
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               ¦   исследованиям в   ¦
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               ¦объеме, утвержденном ¦
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               ¦    Министерством    ¦
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               ¦  здравоохранения и  ¦
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               ¦социального развития ¦
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               ¦Российской Федерации ¦
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               +---------------------+
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               ¦   ¦    ¦   ¦   ¦    ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦ 1 ¦   2    ¦ 3  ¦    4    ¦   5   ¦    6     ¦    7     ¦       8       ¦ 9 ¦ 10 ¦...¦25 ¦... ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               ¦   ¦    ¦   ¦   ¦    ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               ¦   ¦    ¦   ¦   ¦    ¦
+---+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+----+
¦   ¦        ¦    ¦         ¦       ¦          ¦          ¦               ¦   ¦    ¦   ¦   ¦    ¦
----+--------+----+---------+-------+----------+----------+---------------+---+----+---+---+-----

Руководитель медицинской организации _____________  _______________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________  _______________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ ФФОМС от 14.01.2011 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)