Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации
Приложение N 15 к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ N ______ от ____________ на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях __________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования на территории _______________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) за период с _____________ по _________________ Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)
N позиции счета Фамилия, имя, отчество (при наличии) Пол Дата рождения Место рождения Данные документа, удостоверяющего личность N полиса обязательного медицинского страхования Вид оказанной медицинской помощи (код) Диагноз в соответствии с МКБ-10 Дата начала лечения Дата окончания лечения Объемы оказанной медицинской помощи Профиль оказанной медицинской помощи (код) Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код) Тариф на оплату медицинской помощи Стоимость оказанной медицинской помощи Результат обращения за медицинской помощью (код) Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Руководитель территориального Главный фонда ОМС _______________________ бухгалтер ________________________ (подпись, расшифровка (подпись, расшифровка подписи) подписи) М.П. Исполнитель ________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Дата ________________
Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и
Похожие документы
- Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации (образец)
- Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации (образец)
- Реестр счетов медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в страховой медицинской организации (филиале)
- Реестр счетов медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации
- Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную военнослужащим внутренних войск МВД России учреждениями здравоохранения