Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации (образец)
Приложение к Письму ФФОМС от 01.04.2013 N 2903/30-1/и
Образец
РЕЕСТР СЧЕТОВ ______________________________________________ (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ) за период с ____________ по __________________ на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации в ____________________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Фамилия,¦Пол¦Дата ¦Место ¦Данные ¦Место¦Место ¦СНИЛС¦N полиса ¦Вид ¦Диагноз ¦ Первый этап диспансеризации в объеме, ¦Тариф на ¦Резуль-¦ ¦пози-¦ имя, ¦ ¦рожде-¦рожде-¦докумен-¦жи- ¦регист-¦(при ¦обяза- ¦оказан- ¦в соот- ¦ утвержденном Минздравом России, специальность ¦оплату ¦тат ¦ ¦ции ¦отчество¦ ¦ния ¦ния ¦та, ¦тель-¦рации ¦нали-¦тельного ¦ной ¦ветствии¦ медицинского работника, проводящего ¦первого ¦диспан-¦ ¦ре- ¦ (при ¦ ¦ ¦ ¦удосто- ¦ства ¦ ¦чии) ¦медицин- ¦медицин-¦с МКБ-10¦ диспансеризацию (код) ¦этапа ¦сери- ¦ ¦естра¦наличии)¦ ¦ ¦ ¦веряюще-¦ ¦ ¦ ¦ского ¦ской ¦ ¦ ¦диспансе- ¦зации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦го лич- ¦ ¦ ¦ ¦страхова-¦помоши ¦ ¦ ¦ризации, ¦(код) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦(код) ¦ ¦ ¦проведен- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ной заст- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рахован- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нному лицу¦ ¦ +-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+-------------------------------------------------+----------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 13.1 ¦ 13... ¦ 14 ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата¦Дата ¦Код ¦Дата ¦Дата ¦Код ¦...¦... ¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на- ¦окон-¦специ-¦на- ¦окон-¦специ-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чала¦чания¦аль- ¦чала ¦чания¦аль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+----+-----+------+-----+-----+------+---+----+---+----------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+----+-----+------+-----+-----+------+---+----+---+----------+-------- Главный бухгалтер ___________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) М.П. Исполнитель _________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи) Дата ________________________
Источник - Письмо ФФОМС от 01.04.2013 № 2903/30-1/и
Похожие документы
- Реестр счетов медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в страховой медицинской организации (филиале)
- Реестр счетов медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации
- Реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную военнослужащим внутренних войск МВД России учреждениями здравоохранения
- Реестр счетов (образец заполнения)
- Реестр счета медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования