Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках первого этапа диспансеризации (образец)

Приложение к Письму ФФОМС от 01.04.2013 N 2903/30-1/и

Образец

    РЕЕСТР СЧЕТОВ
______________________________________________
(наименование медицинской организации,
ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с ____________ по __________________
на оплату медицинской помощи, оказанной
застрахованному лицу в рамках первого этапа
диспансеризации
в ____________________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N    ¦Фамилия,¦Пол¦Дата  ¦Место ¦Данные  ¦Место¦Место  ¦СНИЛС¦N полиса ¦Вид     ¦Диагноз ¦      Первый этап диспансеризации в объеме,      ¦Тариф на  ¦Резуль-¦
¦пози-¦  имя,  ¦   ¦рожде-¦рожде-¦докумен-¦жи-  ¦регист-¦(при ¦обяза-   ¦оказан- ¦в соот- ¦  утвержденном Минздравом России, специальность  ¦оплату    ¦тат    ¦
¦ции  ¦отчество¦   ¦ния   ¦ния   ¦та,     ¦тель-¦рации  ¦нали-¦тельного ¦ной     ¦ветствии¦       медицинского работника, проводящего       ¦первого   ¦диспан-¦
¦ре-  ¦ (при   ¦   ¦      ¦      ¦удосто- ¦ства ¦       ¦чии) ¦медицин- ¦медицин-¦с МКБ-10¦              диспансеризацию (код)              ¦этапа     ¦сери-  ¦
¦естра¦наличии)¦   ¦      ¦      ¦веряюще-¦     ¦       ¦     ¦ского    ¦ской    ¦        ¦                                                 ¦диспансе- ¦зации  ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦го лич- ¦     ¦       ¦     ¦страхова-¦помоши  ¦        ¦                                                 ¦ризации,  ¦(код)  ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦ность   ¦     ¦       ¦     ¦ния      ¦(код)   ¦        ¦                                                 ¦проведен- ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦                                                 ¦ной заст- ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦                                                 ¦рахован-  ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦                                                 ¦нному лицу¦       ¦
+-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+-------------------------------------------------+----------+-------+
¦  1  ¦   2    ¦ 3 ¦   4  ¦   5  ¦   6    ¦  7  ¦   8   ¦  9  ¦   10    ¦   11   ¦   12   ¦       13        ¦       13.1       ¦   13...    ¦    14    ¦  15   ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        +-----------------+------------------+------------+          ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦Дата¦Дата ¦Код   ¦Дата ¦Дата ¦Код   ¦...¦... ¦...¦          ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦на- ¦окон-¦специ-¦на-  ¦окон-¦специ-¦   ¦    ¦   ¦          ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦чала¦чания¦аль-  ¦чала ¦чания¦аль-  ¦   ¦    ¦   ¦          ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦    ¦     ¦ности ¦     ¦     ¦ности ¦   ¦    ¦   ¦          ¦       ¦
+-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+----+-----+------+-----+-----+------+---+----+---+----------+-------+
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦    ¦     ¦      ¦     ¦     ¦      ¦   ¦    ¦   ¦          ¦       ¦
------+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+----+-----+------+-----+-----+------+---+----+---+----------+--------

Главный бухгалтер ___________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Дата ________________________

Источник - Письмо ФФОМС от 01.04.2013 № 2903/30-1/и