Реестр счетов медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, получившим полис обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации

Приложение N 19 к Методическим указаниям ФОМС

                               РЕЕСТР СЧЕТОВ
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН
в соответствии с ЕГРЮЛ, местонахождение)
за период с ____________________ по ________________________
на оплату медицинской помощи застрахованным лицам,
получившим полис обязательного медицинского страхования
в __________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)

N позиции счета Фамилия, имя, отчество (при наличии) Пол Дата рождения Место рождения Данные документа, удостоверяющего личность СНИЛС (при наличии) N полиса обязательного медицинского страхования Наименование страховой медицинской организации Дата регистрации в качестве застрахованного лица Вид оказанной медицинской помощи (код) Диагноз в соответствии с МКБ-10 Дата начала лечения Дата оказания лечения Объемы оказанной медицинской помощи Профиль оказанной медицинской помощи (код) Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код) Тариф на оплату медицинской помощи Стоимость оказан- ной медицинской помощи Результат обращения за медицинской помощью (код) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

    Руководитель
медицинской                        Главный
организации ______________________ бухгалтер __________________________
(подпись,                           (подпись,
расшифровка подписи)               расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель __________________ Дата _________________

Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и