Реестр счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках второго этапа диспансеризации (образец)

Приложение к Письму ФФОМС от 01.04.2013 N 2903/30-1/и

Образец

    РЕЕСТР СЧЕТОВ
______________________________________________
(наименование медицинской организации,
ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с ____________ по __________________
на оплату медицинской помощи, оказанной
застрахованному лицу в рамках второго этапа
диспансеризации
в ____________________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N    ¦Фамилия,¦Пол¦Дата  ¦Место ¦Данные  ¦Место¦Место  ¦СНИЛС¦N полиса ¦Вид     ¦Диагноз ¦            Второй этап диспансеризации в объеме,           ¦Стоимость ¦Резуль-¦
¦пози-¦  имя,  ¦   ¦рожде-¦рожде-¦докумен-¦жи-  ¦регист-¦(при ¦обяза-   ¦оказан- ¦в соот- ¦        утвержденном Минздравом России, специальность       ¦второго   ¦тат    ¦
¦ции  ¦отчество¦   ¦ния   ¦ния   ¦та,     ¦тель-¦рации  ¦нали-¦тельного ¦ной     ¦ветствии¦             медицинского работника, проводящего            ¦этапа     ¦диспан-¦
¦ре-  ¦ (при   ¦   ¦      ¦      ¦удосто- ¦ства ¦       ¦чии) ¦медицин- ¦медицин-¦с МКБ-10¦             диспансеризацию (код), тариф на оплату         ¦диспан-   ¦сери-  ¦
¦естра¦наличии)¦   ¦      ¦      ¦веряюще-¦     ¦       ¦     ¦ского    ¦ской    ¦        ¦         второго этапа диспансеризации, проведенной         ¦серизации,¦зации  ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦го лич- ¦     ¦       ¦     ¦страхова-¦помоши  ¦        ¦                      застрахованному лицу                  ¦проведен- ¦(код)  ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦ность   ¦     ¦       ¦     ¦ния      ¦(код)   ¦        ¦                                                            ¦ной заст- ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦                                                            ¦рахован-  ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦                                                            ¦ному лицу ¦       ¦
+-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+------------------------------------------------------------+----------+-------+
¦  1  ¦   2    ¦ 3 ¦   4  ¦  5   ¦   6    ¦  7  ¦   8   ¦  9  ¦   10    ¦   11   ¦   12   ¦          13         ¦         13.1         ¦     13...     ¦    14    ¦  15   ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        +---------------------+----------------------+---------------+          ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦Дата¦Дата ¦Код   ¦Та-¦Дата ¦Дата ¦Код   ¦Та-¦...¦...¦...¦...¦          ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦на- ¦окон-¦специ-¦риф¦на-  ¦окон-¦специ-¦риф¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦чала¦чания¦аль-  ¦   ¦чала ¦чания¦аль-  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦       ¦
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦    ¦     ¦ности ¦   ¦     ¦     ¦ности ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦       ¦
+-----+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+----+-----+------+---+-----+-----+------+---+---+---+---+---+----------+-------+
¦     ¦        ¦   ¦      ¦      ¦        ¦     ¦       ¦     ¦         ¦        ¦        ¦    ¦     ¦      ¦   ¦     ¦     ¦      ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦          ¦       ¦
------+--------+---+------+------+--------+-----+-------+-----+---------+--------+--------+----+-----+------+---+-----+-----+------+---+---+---+---+---+----------+--------

Главный бухгалтер ___________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель _________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Дата ________________________

Источник - Письмо ФФОМС от 01.04.2013 № 2903/30-1/и