Реестр счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Форма № РД-ДС

Приложение 5 к Приказу ФОМС от 18 января 2011 г. N 10

                                  Реестр
счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
на ____________ 20__ года

коды
Форма РД-ДС  по ОКУД ____
Медицинская организация-                                       по ОКПО ____
отправитель ________________________________________
(наименование медицинской организации)            по ОГРН ____
Вид деятельности ___________________________________          по ОКВЭД ____
Организационно-правовая форма/
форма собственности ________________________________     по ОКОПФ/ОКФС ____
Учреждение-получатель ______________________________           по ОКПО ____
(наименование учреждения)               по ОГРН ____
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________________           по ОКУД ____
Единица измерения (руб.) ___________________________           по ОКЕИ ____
Договор между территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
и медицинской организацией ________________________________
(дата заключения договора
и N договора)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦Пол¦  Дата  ¦   Адрес   ¦   N,   ¦ Диагноз  ¦Норматив   ¦Даты проведения осмотров врачами-¦
¦п/п¦  имя,  ¦м/ж¦рождения¦ по месту  ¦ серия  ¦по МКБ-10 ¦затрат на  ¦   специалистами и проведения    ¦
¦   ¦отчество¦   ¦(число, ¦регистрации¦ полиса ¦(основной)¦проведение ¦  лабораторных и функциональных  ¦
¦   ¦        ¦   ¦ месяц, ¦           ¦ ОМС и  ¦          ¦диспансери-¦          исследований           ¦
¦   ¦        ¦   ¦  год)  ¦           ¦название¦          ¦зации,     ¦                                 ¦
¦   ¦        ¦   ¦        ¦           ¦  СМО,  ¦          ¦руб.       ¦                                 ¦
¦   ¦        ¦   ¦        ¦           ¦выдавшей¦          ¦           ¦                                 ¦
¦   ¦        ¦   ¦        ¦           ¦ полис  ¦          ¦           ¦                                 ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+---------------------------------+
¦ 1 ¦   2    ¦ 3 ¦   4    ¦     5     ¦   6    ¦    7     ¦     8     ¦9 ¦10 ¦11 ¦12¦13¦14¦15¦...¦25¦...¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+---+
¦                              Возраст детей от 0 до 4-х лет включительно                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦        ¦   ¦        ¦           ¦        ¦          ¦           ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+---+
¦   ¦        ¦   ¦        ¦           ¦        ¦          ¦           ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+---+
¦   ¦Итого   ¦   ¦        ¦           ¦        ¦          ¦           ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+---+
¦                               Возраст детей от 5 до 17 лет включительно                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦   ¦        ¦   ¦        ¦           ¦        ¦          ¦           ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+---+
¦   ¦Итого   ¦   ¦        ¦           ¦        ¦          ¦           ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦
+---+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+---+
¦   ¦Всего   ¦   ¦        ¦           ¦        ¦          ¦           ¦  ¦   ¦   ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦
----+--------+---+--------+-----------+--------+----------+-----------+--+---+---+--+--+--+--+---+--+----

Руководитель медицинской организации __________  ______________________
(расшифровка подписи)
М.П.

Главный бухгалтер                    __________  ______________________
(расшифровка подписи)

Источник - Приказ ФФОМС от 18.01.2011 № 10 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)