Подписной лист в поддержку выдвижения политической партией кандидата на должность Президента Российской Федерации "4" марта 2012 года (образец заполнения)

Приложение N 2 к Рекомендациям по оформлению папок с подписными листами, составлению протокола об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации, списка лиц, осуществлявших сбор подписей, и представлению их в Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы Президента Российской Федерации "4" марта 2012 года

Московская область

Номер  и  дата  принятия  решения  Центральной  избирательной  комиссии
Российской    Федерации   о   регистрации   уполномоченного   представителя
(уполномоченных представителей) политической партии: "Человеческий фактор",
N 00/000-5 от 00 декабря 2011 года.

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  политической партией
"Человеческий   фактор"   кандидата   на  должность  Президента  Российской
Федерации   гражданина   Российской   Федерации  Иванова  Ивана  Ивановича,
родившегося  00.00.0000,  работающего  директором научно-исследовательского
института "Прогресс", проживающего в Москве.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия, ¦ Год рождения ¦Адрес места ¦   Серия и   ¦  Дата  ¦Подпись¦
¦п/п¦   имя,   ¦ (в возрасте  ¦ жительства ¦    номер    ¦внесения¦       ¦
¦   ¦ отчество ¦   18 лет -   ¦            ¦паспорта или ¦подписи ¦       ¦
¦   ¦          ¦дополнительно ¦            ¦ документа,  ¦        ¦       ¦
¦   ¦          ¦число и месяц ¦            ¦ заменяющего ¦        ¦       ¦
¦   ¦          ¦  рождения)   ¦            ¦   паспорт   ¦        ¦       ¦
¦   ¦          ¦              ¦            ¦ гражданина  ¦        ¦       ¦
+---+----------+--------------+------------+-------------+--------+-------+
¦ 1 ¦          ¦              ¦            ¦             ¦        ¦       ¦
+---+----------+--------------+------------+-------------+--------+-------+
¦ 2 ¦          ¦              ¦            ¦             ¦        ¦       ¦
+---+----------+--------------+------------+-------------+--------+-------+
¦ 3 ¦          ¦              ¦            ¦             ¦        ¦       ¦
+---+----------+--------------+------------+-------------+--------+-------+
¦ 4 ¦          ¦              ¦            ¦             ¦        ¦       ¦
+---+----------+--------------+------------+-------------+--------+-------+
¦...¦          ¦              ¦            ¦             ¦        ¦       ¦
----+----------+--------------+------------+-------------+--------+--------

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии __________________________
(фамилия, имя, отчество,
подпись и дата ее
внесения)

Специальный избирательный счет N _________

Источник - Постановление ЦИК России от 17.11.2011 № 58/504-6