Подписной лист о проведении местного референдума на территории городского поселения Мытищи Московской области

Приложение N 1 к Положению о местном референдуме на территории городского поселения Мытищи

    N   регистрационного    свидетельства   и   дата   регистрации
инициативной группы ______________________________________________
Сбор подписей проводится: ____________________________________
(наименование муниципального
образования)

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу  проведения
местного референдума по вопросу (вопросам):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия,¦Год рождения (в   ¦Серия и номер¦Адрес места¦Дата    ¦Подпись¦
¦п/п¦имя,    ¦возрасте 18 лет на¦паспорта или ¦жительства ¦внесения¦       ¦
¦   ¦отчество¦день голосования -¦документа,   ¦           ¦подписи ¦       ¦
¦   ¦        ¦дополнительно день¦его          ¦           ¦        ¦       ¦
¦   ¦        ¦и месяц рождения) ¦заменяющего  ¦           ¦        ¦       ¦
+---+--------+------------------+-------------+-----------+--------+-------+
¦1. ¦        ¦                  ¦             ¦           ¦        ¦       ¦
+---+--------+------------------+-------------+-----------+--------+-------+
¦2. ¦        ¦                  ¦             ¦           ¦        ¦       ¦
+---+--------+------------------+-------------+-----------+--------+-------+
¦3. ¦        ¦                  ¦             ¦           ¦        ¦       ¦
----+--------+------------------+-------------+-----------+--------+--------

Подписной лист заверяю: ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его
__________________________________________________________________
выдачи, наименование и код выдавшего его органа)
__________________________________
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума: _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата)

Источник - Решение Совета депутатов городского поселения Мытищи Мытищинского муниципального района МО от 25.01.2007 № 19/3