Подписной лист в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации (муниципального образования)

Приложение 9 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (введено Федеральным законом от 23.07.2011 N 259-ФЗ, в ред. Федерального закона от 02.05.2012 N 41-ФЗ)

                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА

_______________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
муниципального образования)  1

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения
референдума по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)

N п/п

Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись

1

2

...

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)

Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по  проведению
референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного
референдума), дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет референдума N ___  2 

Источник - Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)