Подписной лист в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа субъекта Российской Федерации

Приложение 5 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (в ред. Федерального закона от 05.05.2014 N 95-ФЗ)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов _______________________________
(наименование законодательного
__________________________________________________________
(представительного) органа государственной власти субъекта
Российской Федерации)  1
"__" __________________ года
(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
___________________________________________________________________________
от избирательного объединения с указанием наименования избирательного
объединения)
кандидата в депутаты по ___________________________________________________
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _________________, работающего ________________________________
(дата рождения)                   (место работы, занимаемая
__________________________________________________________________________,
должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет
свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись 1

2

...

    Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего
паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода
выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)

Кандидат ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Источник - Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)