Подписной лист в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата на должность главы муниципального образования

Приложение 6 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (в ред. Федеральных законов от 02.05.2012 N 41-ФЗ, от 21.02.2014 N 19-ФЗ)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы ___________________________________________________
(наименование главы муниципального образования
в соответствии с уставом муниципального
образования)  1
"__" __________________ года
(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________
(самовыдвижение или выдвижение
___________________________________________________________________________
от избирательного объединения с указанием наименования избирательного
объединения)
кандидата на должность главы ______________________________________________
(наименование муниципального образования
___________________________________________________________________________
в соответствии с уставом муниципального образования)
гражданина _______________ ___________________________________, родившегося
(гражданство)       (фамилия, имя, отчество)
_________________________, работающего ____________________________________
(дата рождения)                   (место работы, занимаемая должность
__________________________________________________________________________,
или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои
полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) Адрес места жительства Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Дата внесения подписи Подпись

1

2

...

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
внесения)

Кандидат __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Источник - Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)