Подписной лист с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения федерального списка кандидатов (обязательная форма)

Приложение N 15 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 3 августа 2011 г. N 23/234-6

(форма утверждена Федеральным законом
"О выборах депутатов Государственной
Думы Федерального Собрания
Российской Федерации")

(обязательная форма)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации "__" __________ 20__ года
(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы
заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации
"__" __________ 20__ года)

___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей
осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории
Российской Федерации, - наименование иностранного государства)  1

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  федерального  списка
кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии _________
__________________________________________________________________________,
(наименование политической партии)
во главе которого находятся:
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть
федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих
соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп)
кандидатов)  2

---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Фамилия, имя,  ¦ Год рождения (в ¦  Адрес места  ¦   Серия и номер   ¦Дата внесения¦Подпись¦
¦п/п¦     отчество    ¦возрасте 18 лет -¦  жительства   ¦    паспорта или   ¦   подписи   ¦       ¦
¦   ¦                 ¦  дополнительно  ¦               ¦     документа,    ¦             ¦       ¦
¦   ¦                 ¦  число и месяц  ¦               ¦заменяющего паспорт¦             ¦       ¦
¦   ¦                 ¦    рождения)    ¦               ¦     гражданина    ¦             ¦       ¦
+---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+-------+
¦ 1 ¦                 ¦                 ¦               ¦                   ¦             ¦       ¦
+---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+-------+
¦ 2 ¦                 ¦                 ¦               ¦                   ¦             ¦       ¦
+---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+-------+
¦ 3 ¦                 ¦                 ¦               ¦                   ¦             ¦       ¦
+---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+-------+
¦ 4 ¦                 ¦                 ¦               ¦                   ¦             ¦       ¦
+---+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+-------+
¦...¦                 ¦                 ¦               ¦                   ¦             ¦       ¦
----+-----------------+-----------------+---------------+-------------------+-------------+--------

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)
Уполномоченный представитель
политической партии           _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата
ее внесения)

Специальный избирательный счет N _____________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Источник - Постановление ЦИК России от 03.08.2011 № 23/234-6