Подписной лист выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "4" декабря 2011 года
Приложение N 1 к Рекомендациям по оформлению папок с подписными листами, составлению протокола об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения федеральных списков кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, списка лиц,
осуществлявших сбор подписей,
и представлению их в Центральную
избирательную комиссию
Российской Федерации
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "4" декабря 2011 года (федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации "__" __________ 20__ года) Московская область Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор", во главе которого находятся: общефедеральная часть федерального списка кандидатов: 1. Иванов Иван Иванович - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 2. Александрова Александра Александровна - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 3. Петров Петр Петрович - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 4. Федоров Федор Федорович - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 5. Сергеев Сергей Сергеевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 6. Семенов Семен Семенович - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 7. Алексеев Алексей Алексеевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 8. Романов Роман Романович - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 9. Дмитриев Дмитрий Дмитриевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 10. Васильева Василиса Васильевна - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". Региональная группа N 1: 1. Евгеньева Евгения Евгеньевна - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 2. Матвеев Матвей Матвеевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 3. Владимиров Владимир Владимирович - член общественного объединения "Всероссийское объединение "Автомобилисты России". Региональная группа N 2: 1. Валентинова Валентина Валентиновна - член общероссийского общественного объединения "Женщины России за Мир". 2. Андреев Андрей Андреевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 3. Юрьев Юрий Юрьевич - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". ------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения (в ¦ Адрес места ¦ Серия и номер ¦ Дата ¦Подпись ¦ ¦п/п ¦ имя, ¦возрасте 18 лет - ¦ жительства ¦ паспорта или ¦внесения ¦ ¦ ¦ ¦отчество ¦ дополнительно ¦ ¦ документа, ¦ подписи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ число и месяц ¦ ¦ заменяющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рождения) ¦ ¦ паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гражданина ¦ ¦ ¦ +----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------- Оборотная сторона ------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Фамилия, ¦ Год рождения (в ¦ Адрес места ¦ Серия и номер ¦ Дата ¦Подпись ¦ ¦п/п ¦ имя, ¦возрасте 18 лет - ¦ жительства ¦ паспорта или ¦внесения ¦ ¦ ¦ ¦отчество ¦ дополнительно ¦ ¦ документа, ¦ подписи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ число и месяц ¦ ¦ заменяющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рождения) ¦ ¦ паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гражданина ¦ ¦ ¦ +----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------+ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------+ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------- Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) Уполномоченный представитель политической партии __________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) Специальный избирательный счет N __________
Источник - Постановление ЦИК России от 23.08.2011 № 27/258-6
Похожие документы
- Подписной лист о проведении местного референдума на территории городского поселения Мытищи Московской области
- Подписной лист с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения федерального списка кандидатов (обязательная форма)
- Подписной лист о проведении публичных слушаний в сельском поселении Узуновское Московской области
- Подписной лист публичных слушаний в Серебряно-Прудском муниципальном районе Московской области
- Подписной лист в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации (муниципального образования)