Подписной лист выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "4" декабря 2011 года

Приложение N 1 к Рекомендациям по оформлению папок с подписными листами, составлению протокола об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения федеральных списков кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва, списка лиц,

осуществлявших сбор подписей,
и представлению их в Центральную
избирательную комиссию
Российской Федерации

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации "4" декабря 2011 года

(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы
заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации
"__" __________ 20__ года)

Московская область

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  федерального  списка
кандидатов   в   депутаты   Государственной  Думы  от  политической  партии
"Общероссийская партия "Человеческий фактор", во главе которого находятся:
общефедеральная  часть  федерального  списка кандидатов: 1. Иванов Иван
Иванович  -  член  политической партии "Общероссийская партия "Человеческий
фактор".  2.  Александрова  Александра  Александровна  -  член политической
партии   "Общероссийская  партия  "Человеческий  фактор".  3.  Петров  Петр
Петрович  -  член  политической партии "Общероссийская партия "Человеческий
фактор".   4.   Федоров   Федор   Федорович   -  член  политической  партии
"Общероссийская партия "Человеческий фактор". 5. Сергеев Сергей Сергеевич -
член  политической  партии "Общероссийская партия "Человеческий фактор". 6.
Семенов  Семен  Семенович - член политической партии "Общероссийская партия
"Человеческий  фактор".  7. Алексеев Алексей Алексеевич - член политической
партии  "Общероссийская  партия  "Человеческий  фактор".  8.  Романов Роман
Романович  -  член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий
фактор".   9.  Дмитриев  Дмитрий  Дмитриевич  -  член  политической  партии
"Общероссийская   партия  "Человеческий  фактор".  10.  Васильева  Василиса
Васильевна  - член политической партии "Общероссийская партия "Человеческий
фактор".
Региональная  группа  N  1:  1.  Евгеньева  Евгения Евгеньевна  -  член
политической   партии  "Общероссийская  партия  "Человеческий  фактор".  2.
Матвеев  Матвей Матвеевич - член политической партии "Общероссийская партия
"Человеческий   фактор".   3.   Владимиров  Владимир  Владимирович  -  член
общественного   объединения   "Всероссийское   объединение   "Автомобилисты
России".
Региональная группа  N 2: 1. Валентинова Валентина Валентиновна -  член
общероссийского  общественного  объединения  "Женщины  России  за  Мир". 2.
Андреев  Андрей Андреевич - член политической партии "Общероссийская партия
"Человеческий  фактор".  3.  Юрьев  Юрий Юрьевич - член политической партии
"Общероссийская партия "Человеческий фактор".

-------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Фамилия, ¦ Год рождения (в  ¦ Адрес места ¦ Серия и номер  ¦  Дата   ¦Подпись ¦
¦п/п ¦  имя,   ¦возрасте 18 лет - ¦ жительства  ¦  паспорта или  ¦внесения ¦        ¦
¦    ¦отчество ¦  дополнительно   ¦             ¦   документа,   ¦ подписи ¦        ¦
¦    ¦         ¦  число и месяц   ¦             ¦  заменяющего   ¦         ¦        ¦
¦    ¦         ¦    рождения)     ¦             ¦    паспорт     ¦         ¦        ¦
¦    ¦         ¦                  ¦             ¦   гражданина   ¦         ¦        ¦
+----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------+
¦ 1  ¦         ¦                  ¦             ¦                ¦         ¦        ¦
-----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+---------

Оборотная сторона

-------------------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Фамилия, ¦ Год рождения (в  ¦ Адрес места ¦ Серия и номер  ¦  Дата   ¦Подпись ¦
¦п/п ¦  имя,   ¦возрасте 18 лет - ¦ жительства  ¦  паспорта или  ¦внесения ¦        ¦
¦    ¦отчество ¦  дополнительно   ¦             ¦   документа,   ¦ подписи ¦        ¦
¦    ¦         ¦  число и месяц   ¦             ¦  заменяющего   ¦         ¦        ¦
¦    ¦         ¦    рождения)     ¦             ¦    паспорт     ¦         ¦        ¦
¦    ¦         ¦                  ¦             ¦   гражданина   ¦         ¦        ¦
+----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------+
¦ 2  ¦         ¦                  ¦             ¦                ¦         ¦        ¦
+----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------+
¦ 3  ¦         ¦                  ¦             ¦                ¦         ¦        ¦
+----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------+
¦ 4  ¦         ¦                  ¦             ¦                ¦         ¦        ¦
+----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+--------+
¦... ¦         ¦                  ¦             ¦                ¦         ¦        ¦
-----+---------+------------------+-------------+----------------+---------+---------

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства, серия и номер паспорта или
документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии __________________________
(фамилия, имя, отчество,
подпись и дата ее
внесения)

Специальный избирательный счет N __________

Источник - Постановление ЦИК России от 23.08.2011 № 27/258-6