Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации "4" марта 2012 года (образец заполнения)
Приложение N 1 к Рекомендациям по оформлению папок с подписными листами, составлению протокола об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации, списка лиц, осуществлявших сбор подписей, и представлению их в Центральную избирательную
комиссию Российской Федерации
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ Выборы Президента Российской Федерации "4" марта 2012 года Московская область Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии Российской Федерации о регистрации группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата Иванова Ивана Ивановича, N 00/000-5 от 00 декабря 2011 года. Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации Иванова Ивана Ивановича, родившегося 00.00.0000, работающего директором научно-исследовательского института "Прогресс", проживающего в Москве. --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Фамилия, ¦Год рождения ¦ Адрес ¦ Серия и ¦ Дата ¦Подпись¦ ¦п/п ¦ имя, ¦ (в возрасте ¦ места ¦ номер ¦ внесения ¦ ¦ ¦ ¦ отчество ¦ 18 лет - ¦жительства ¦паспорта или¦ подписи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополнительно¦ ¦ документа, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦число и месяц¦ ¦ заменяющего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рождения) ¦ ¦ паспорт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гражданина ¦ ¦ ¦ +----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------+ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------+ ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------+ ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------+ ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------+ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------- Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) Кандидат (доверенное лицо кандидата) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) Специальный избирательный счет N _______
Источник - Постановление ЦИК России от 17.11.2011 № 58/504-6
Похожие документы
- Подписной лист выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "4" декабря 2011 года
- Подписной лист о проведении местного референдума на территории городского поселения Мытищи Московской области
- Подписной лист с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения федерального списка кандидатов (обязательная форма)
- Подписной лист о проведении публичных слушаний в сельском поселении Узуновское Московской области
- Подписной лист публичных слушаний в Серебряно-Прудском муниципальном районе Московской области