Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации "4" марта 2012 года (образец заполнения)

Приложение N 1 к Рекомендациям по оформлению папок с подписными листами, составлению протокола об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации, списка лиц, осуществлявших сбор подписей, и представлению их в Центральную избирательную

комиссию Российской Федерации

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы Президента Российской Федерации "4" марта 2012 года

Московская область

Номер  и  дата  принятия  решения  Центральной  избирательной  комиссии
Российской  Федерации  о  регистрации  группы  избирателей,  созданной  для
поддержки  самовыдвижения  кандидата Иванова Ивана Ивановича, N 00/000-5 от
00 декабря 2011 года.

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение  кандидата  на
должность  Президента  Российской Федерации гражданина Российской Федерации
Иванова  Ивана  Ивановича,  родившегося  00.00.0000, работающего директором
научно-исследовательского института "Прогресс", проживающего в Москве.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦ Фамилия, ¦Год рождения ¦   Адрес   ¦   Серия и  ¦   Дата   ¦Подпись¦
¦п/п ¦   имя,   ¦ (в возрасте ¦   места   ¦    номер   ¦ внесения ¦       ¦
¦    ¦ отчество ¦  18 лет -   ¦жительства ¦паспорта или¦ подписи  ¦       ¦
¦    ¦          ¦дополнительно¦           ¦ документа, ¦          ¦       ¦
¦    ¦          ¦число и месяц¦           ¦ заменяющего¦          ¦       ¦
¦    ¦          ¦  рождения)  ¦           ¦   паспорт  ¦          ¦       ¦
¦    ¦          ¦             ¦           ¦ гражданина ¦          ¦       ¦
+----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------+
¦ 1  ¦          ¦             ¦           ¦            ¦          ¦       ¦
+----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------+
¦ 2  ¦          ¦             ¦           ¦            ¦          ¦       ¦
+----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------+
¦ 3  ¦          ¦             ¦           ¦            ¦          ¦       ¦
+----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------+
¦ 4  ¦          ¦             ¦           ¦            ¦          ¦       ¦
+----+----------+-------------+-----------+------------+----------+-------+
¦... ¦          ¦             ¦           ¦            ¦          ¦       ¦
-----+----------+-------------+-----------+------------+----------+--------

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)

Кандидат (доверенное лицо кандидата) ______________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись
и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N _______

Источник - Постановление ЦИК России от 17.11.2011 № 58/504-6