Направление на медицинское освидетельствование военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

Приложение 5 к Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности и пограничных войсках (п. п. 74, 99, 110) (в ред. Приказа ФСБ РФ от 23.03.2009 N 108)

                            НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

В ____________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Прошу освидетельствовать _____________________________________
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год,
месяц, дата рождения.
__________________________________________________________________
Для военнослужащего органов безопасности указать
год и месяц
__________________________________________________________________
поступления на военную службу и окончания
очередного контракта)
для определения состояния здоровья на предмет (нужное подчеркнуть,
вписать):
годности к военной службе в   органах    федеральной    службы
безопасности как вновь принимаемого ______________________________
(указать род службы)
годности к поступлению в образовательное учреждение __________
__________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения и факультета)
годности к военной службе ____________________________________
(указать цель освидетельствования
__________________________________________________________________
в соответствии с пунктом 70 Инструкции о военно-врачебной
__________________________________________________________________
экспертизе в органах федеральной службы безопасности, а также
__________________________________________________________________
причину направления на ВВК: заключение нового контракта
__________________________________________________________________
о прохождении военной службы, предстоящее увольнение с военной
__________________________________________________________________
службы в связи с организационно-штатными мероприятиями,
__________________________________________________________________
по достижении предельного возраста пребывания на военной службе
__________________________________________________________________
и др.)
определения нуждаемости в продлении лечения;
определения    возможности    прохождения    военной    службы
(проживания) в условиях __________________________________________
(характер климата за пределами Российской
__________________________________________________________________
Федерации или субъект Российской Федерации, город, район)
установления причинной связи увечья, заболевания;
определения степени тяжести травмы.

Примечание: __________________________________________________
__________________________________________________________________

Заключение прошу направить в _________________________________
(указать подразделение, фамилию,
инициалы сотрудника
подразделения кадров)

Телефон ОК: ______________

____________________________   _____________   ___________________
(должность, воинское звание)     (подпись)          (фамилия)

"__" _________ 200_ г.                                      М.П.

Источник - Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 № 457 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)