Направление на медицинское освидетельствование военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск
Приложение 5 к Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности и пограничных войсках (п. п. 74, 99, 110) (в ред. Приказа ФСБ РФ от 23.03.2009 N 108)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ В ____________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) Прошу освидетельствовать _____________________________________ __________________________________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения. __________________________________________________________________ Для военнослужащего органов безопасности указать год и месяц __________________________________________________________________ поступления на военную службу и окончания очередного контракта) для определения состояния здоровья на предмет (нужное подчеркнуть, вписать): годности к военной службе в органах федеральной службы безопасности как вновь принимаемого ______________________________ (указать род службы) годности к поступлению в образовательное учреждение __________ __________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения и факультета) годности к военной службе ____________________________________ (указать цель освидетельствования __________________________________________________________________ в соответствии с пунктом 70 Инструкции о военно-врачебной __________________________________________________________________ экспертизе в органах федеральной службы безопасности, а также __________________________________________________________________ причину направления на ВВК: заключение нового контракта __________________________________________________________________ о прохождении военной службы, предстоящее увольнение с военной __________________________________________________________________ службы в связи с организационно-штатными мероприятиями, __________________________________________________________________ по достижении предельного возраста пребывания на военной службе __________________________________________________________________ и др.) определения нуждаемости в продлении лечения; определения возможности прохождения военной службы (проживания) в условиях __________________________________________ (характер климата за пределами Российской __________________________________________________________________ Федерации или субъект Российской Федерации, город, район) установления причинной связи увечья, заболевания; определения степени тяжести травмы. Примечание: __________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение прошу направить в _________________________________ (указать подразделение, фамилию, инициалы сотрудника подразделения кадров) Телефон ОК: ______________ ____________________________ _____________ ___________________ (должность, воинское звание) (подпись) (фамилия) "__" _________ 200_ г. М.П.
Источник - Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 № 457 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)
![, заглавная страница](documents/i/36618_.gif)
Похожие документы
- Направление на медицинское освидетельствование для установления факта употребления психоактивных веществ
- Направление на медицинское освидетельствование
- Направление на медицинское освидетельствование сотрудника таможенного органа
- Направление на медицинское освидетельствование. Вариант 2
- Направление на освидетельствование полученной травмы