Направление на медицинское освидетельствование сотрудника таможенного органа

Приложение 3 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации

Наименование таможенного
органа

(бланк)                                        Председателю ВВК
___________________________________
(наименование лечебного учреждения)

НАПРАВЛЕНИЕ

Направляется на медицинское освидетельствование:
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Год рождения _________________________________________________________
Специальное звание ___________________________________________________
Должность, специальность _____________________________________________
Наименование таможенного органа ______________________________________
Для определения категории годности по состоянию здоровья:
(ненужное зачеркнуть)
1.  К службе в таможенных органах,  годности к поступлению на службу в
таможенные органы по контракту (для граждан, поступающих на службу).
2. К службе в таможенных органах (для сотрудников).
3.  К  службе на территориях,  подвергшихся радиоактивному загрязнению
вследствие Чернобыльской катастрофы __________________________________
______________________________________________________________________
(указать конкретный населенный пункт)
4. К службе с ________________________________________________________
(указать конкретный фактор)
(радиоактивными  веществами,   источниками  ионизирующих  излучений  и
электромагнитных полей, микроорганизмами I - II групп патогенности).
5. К управлению автомобилем, ношению оружия.
Заключение военно-врачебной комиссии прошу выдать на руки ___________,
выслать по адресу:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
контактный телефон ___________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ: __________________________________________________________
(перечень медицинских документов,
характеристик, справок)
Начальник отдела кадров ______________________________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ГТК России от 04.06.2003 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)