Направление на освидетельствование полученной травмы

                                НАПРАВЛЕНИЕ

Страховая организация                          ____________________________
"___"________ ____ г.                             (наименование лечебного
N _________________                            ____________________________
учреждения и его адрес)

Страховая организация просит освидетельствовать гр. ___________________
________________________________________________ _____ года рождения и дать
(фамилия, имя, отчество)

письменное заключение о степени тяжести травмы, полученной "__"_____ ___ г.
при ______________________________________________________________________,
(указать обстоятельства получения травмы)

для  определения  размера  страховой  выплаты  по  договору  страхования от
"__"__________ ____ г. N ___________.

Руководитель страховой организации    ___________________________
(подпись)

Источник - ЗАО "Юринформ В"