Направление на медицинское освидетельствование. Вариант 2
Приложение 2 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России
Наименование органа УИС НАПРАВЛЕНИЕ N ___ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ В ___________________ военно-врачебную комиссию __________________ __________________________________________________________________ (наименование) 1. Прошу освидетельствовать ______________________________________ __________________________________________________________________ (специальное звание, должность, фамилия, имя, отчество, год рождения) для определения по состоянию здоровья: 1.1. Годности к службе в органах УИС при поступлении на службу __________________________________________________________________ (должность, наименование подразделения __________________________________________________________________ и вида деятельности или группа предназначения) 1.2. Годности к поступлению ______________________________________ (наименование образовательного __________________________________________________________________ учреждения, его факультет) 1.3. Годности к продолжению службы _______________________________ (должность, наименование __________________________________________________________________ подразделения и вида деятельности или группа предназначения) 1.4. Годности к службе в связи с увольнением _____________________ (выслуга лет, причина __________________________________________________________________ увольнения, время службы в Вооруженных Силах Российской Федерации, органах УИС) 1.5. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях __________________________________________________________________ (местность Российской Федерации, район, подвергшийся радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской катастрофы, или зарубежная страна и характер климата) 1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни. 2. Основание _____________________________________________________ (должностное лицо, дата решения об освидетельствовании сотрудника) __________________________________________________________________ 3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________ __________________________________________________________________ 4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________ (наименование комиссии) проводилось ______________________________________________________ (число, месяц, год) 5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________ __________________________________________________________________ (кадровый аппарат, орган УИС, почтовый адрес) Начальник ОК _______________________________ специальное звание (подпись, фамилия, инициалы) телефон N ___________________ М.П. "__" ___________ 200_ г.
Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206
![, заглавная страница](documents/i/36600_.gif)
Похожие документы
- Направление на освидетельствование полученной травмы
- Направление студента на медицинское освидетельствование (образец)
- Направление работника на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
- Направление на психологическое освидетельствование (рекомендуемый образец)
- Направление на психологическое освидетельствование