Направление на медицинское освидетельствование

Приложение N 10 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 139, 177, 182, 184, 186, 190)

Угловой штамп
воинской части

Начальнику (командиру) _______________________________________
(указывается военно-
_______________________________________
медицинское учреждение,
_______________________________________
где создана гарнизонная
_______________________________________
или госпитальная ВВК)

НАПРАВЛЕНИЕ

1. Направляется на медицинское освидетельствование для _______
__________________________________________________________________
(указать цель
__________________________________________________________________
освидетельствования в соответствии с пунктом 83
__________________________________________________________________
настоящей Инструкции, а также причину направления
__________________________________________________________________
на ВВК: заключение нового контракта для прохождения
__________________________________________________________________
военной службы, предстоящее увольнение с
__________________________________________________________________
военной службы по организационно-штатным мероприятиям,
__________________________________________________________________
по достижении предельного возраста
__________________________________________________________________
пребывания на военной службе и др.)
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, день, месяц,
__________________________________________________________________
год рождения освидетельствуемого
__________________________________________________________________
воинская должность, специальность)
2. Призван на военную службу _________________________________
(день, месяц, год и какой
__________________________________________________________________
призывной комиссией района, города, субъекта РФ)
3. Поступил на военную службу по контракту ___________________
(день, месяц, год,
__________________________________________________________________
кем отобран)
4. Контракт заключен до ______________________________________
(день, месяц, год)
Заключение ВВК прошу направить _______________________________
__________________________________________________________________
(наименование и почтовый адрес воинской части
или кадрового органа)

Командир (начальник) _________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

М.П.

Примечания. 1. При направлении на освидетельствование члена семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения освидетельствуемого, родственное отношение освидетельствуемого члена семьи к военнослужащему, а также воинское звание, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, воинскую должность военнослужащего, член семьи которого направлен на освидетельствование. Разделы 2 - 4 не заполнять.

2. При направлении на освидетельствование лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, должность, специальность. Разделы 2 - 4 не заполнять.

Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)