Направление на медицинское освидетельствование для установления факта употребления психоактивных веществ

Приложение No. 6 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство (введено Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 No. 125)

                           НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ
ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

1. Фамилия,  имя,  отчество лица, направляемого на медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
2. Место работы, должность ___________________________________
__________________________________________________________________
3. Причина направления на освидетельствование ________________
__________________________________________________________________
4. Дата и время (московское) выдачи направления ______________
__________________________________________________________________
5. Фамилия,   имя,   отчество,   должность   лица,   выдавшего
направление ______________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись должностного лица,
выдавшего направление

М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)