Карта здорового образа жизни. Учетная форма № 002-ЦЗ/у
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ___________ N _____ (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2011 N 328н)
Учетная форма N 002-ЦЗ/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от _____________ N ______
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
Фамилия __________________________________________________
Имя ______________________________________________________
Отчество _________________________________________________
1. Адрес __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
3. N Страхового медицинского полиса ОМС
___________________________________________________________________________
4. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся;
4 - неработающий
5. Образование ____________________________________________________________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________
1. Показатели состояния здоровья
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦ Годы (вписать) ¦
¦п/п ¦ +-----------------------------------+
¦ ¦ ¦ 2009 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 1 ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 2 ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 3 ¦Частота сердечных сокращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 4 ¦Артериальное давление (АД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ ¦Прочие показатели: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+--------------------------------+----------+--------+--------+-------
2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний 3
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ 2009 1 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 1 ¦Наследственность (ССЗ 1 , ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦СД 2 , онкологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 2 ¦Курение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 3 ¦Избыточный вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 4 ¦Гиподинамия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 5 ¦Стресс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 6 ¦Повышенное АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ 7 ¦Нерациональное питание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------+----------+--------+--------+------+
¦ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+--------------------------------+----------+--------+--------+-------
--------------------------------
1 После 2009 г. - вписать.
1 ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
2 СД - сахарный диабет.
3 Отметить: есть, нет, не известно.
3. Классификация артериальной гипертензии
---------------------------------------------------------------------------
¦ Показатели ¦АД систолическое ¦ АД диастолистолическое ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦ Оптимальное ¦ < 120 ¦ < 80 ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦ Нормальное ¦ 120 - 129 ¦ 80 - 84 ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦ Высокое нормальное ¦ 130 - 139 ¦ 85 - 89 ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦ Артериальная гипертензия ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ АГ I степени ("мягкая") ¦ 140 - 159 ¦ 90 - 99 ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦ АГ II степени ¦ 160 - 179 ¦ 100 - 109 ¦
¦ ("умеренная") ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦АГ III степени ("тяжелая") ¦ >= 180 ¦ >= 110 ¦
+---------------------------+-----------------+---------------------------+
¦ Изолированная ¦ >= 140 ¦ < 90 ¦
¦ систолическая гипертензия ¦ ¦ ¦
----------------------------+-----------------+----------------------------
---------------------------------------------------------------------------
¦ Норма сахара крови ¦ 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) ¦
¦ натощак ¦ ¦
+----------------------+--------------------------------------------------+
¦ Целевой уровень ¦ менее 5 ммоль/л ¦
¦ холестерина без КБС ¦ ¦
-----------------------+---------------------------------------------------
4. Расчет индекса массы тела (ИМТ):
ИМТ = Вес (кг)/Рост (в метрах) в квадрате = ,
---------------------------------------------------------------------------
¦Дефицит массы тела ¦менее 18,5 ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------------------+-----------+
¦Норма ¦18,5 - 24,9 ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------------------+-----------+
¦Предожирение ¦25 - 29,9 ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------------------+-----------+
¦Ожирение I степени ¦30 - 34,9 ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------------------+-----------+
¦Ожирение II степени ¦35 - 39,9 ¦ ¦
+-----------------------------------------+-------------------+-----------+
¦Ожирение III степени ¦более 40 ¦ ¦
------------------------------------------+-------------------+------------
Результаты осмотров:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Врачи-специалисты ¦ Заключение ¦
+---------+-----------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-----------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
----------+-----------------------------+----------------------------------
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
- здоров
- имеет функциональные отклонения (указать какие) _____________________
___________________________________________________________________________
- выявленные симптомы _________________________________________________
- факторы риска заболеваний ___________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Врачи-специалисты ¦ Рекомендации, индивидуальные планы ¦ Выполнение ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------------------------------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+------------------------------------+-----------------
3. Обращения:
---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Наименование ¦ Дата повторного обращения ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+---------------------------------------+
¦1. ¦Обратился самостоятельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+
¦2. ¦Направлен амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦поликлиническим учреждением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+
¦3 ¦Направлен после¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+
¦4 ¦Направлен после лечения в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+-----+
¦5 ¦Направлен работодателем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦после прохождения ПМО и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦УМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----+----------------------------+---+----+---+-----+----+-----+---+------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Карта здорового образа жизни ребенка. Учетная форма № 002-ЦЗ/у-2
- Карта донесения о случае материнской смерти. Учетная форма № 003/У-МС
- Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств. Учетная форма № 030-Л/у
- Карта вызова скорой медицинской помощи. Учетная форма № 110/у
- Карта центра здоровья. Учетная форма № 025-ЦЗ/у
