Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств. Учетная форма № 030-Л/у

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.03.2007 N 169

 Министерство здравоохранения           Медицинская документация
и социального развития
Российской Федерации              Учетная форма N 030-Л/у
_____________________________
(наименование лечебно-              Утверждена Приказом
профилактического учреждения)           Минздравсоцразвития России
_____________________________           от 14.03.2007 N 169
_____________________________
(адрес)

---------------------------
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Карта гражданина, имеющего право на получение набора
социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств
за период с ________ по _____________

1. Номер ------------------------------------------------- 2. Код -------
страхо-  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ льготы ¦ ¦ ¦ ¦
вого по- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--        --+-+--
лиса ОМС

-----------------------------------------
3. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

4. Ф.И.О. гражданина _____________________________________________

5. Номер амбулаторной карты ______________________________________

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Заполняется врачом, выписавшим   ¦  Заполняется аптечным  ¦
¦п/п¦              рецепт               ¦       учреждением      ¦
¦   +-----------------------------------+------------------------+
¦   ¦Наимено- ¦Наиме- ¦Дозиров- ¦Дата   ¦Наимено-¦Наиме- ¦Дата   ¦
¦   ¦вание ле-¦нование¦ка, коли-¦выписки¦вание   ¦нование¦отпуска¦
¦   ¦чебно-   ¦выпи-  ¦чество   ¦рецепта¦аптечно-¦отпу-  ¦лекар- ¦
¦   ¦профилак-¦санных ¦упаковок ¦на по- ¦го учре-¦щенных ¦ствен- ¦
¦   ¦тического¦лекар- ¦выписан- ¦лучение¦ждения, ¦лекар- ¦ных    ¦
¦   ¦учрежде- ¦ствен- ¦ных ле-  ¦лекар- ¦выдавше-¦ствен- ¦средств¦
¦   ¦ния, вы- ¦ных    ¦карствен-¦ствен- ¦го ле-  ¦ных    ¦       ¦
¦   ¦писавшего¦средств¦ных      ¦ных    ¦карст-  ¦средств¦       ¦
¦   ¦рецепт   ¦       ¦средств  ¦средств¦венные  ¦       ¦       ¦
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦средства¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦ 1 ¦    2    ¦   3   ¦    4    ¦   5   ¦   6    ¦   7   ¦   8   ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
+---+---------+-------+---------+-------+--------+-------+-------+
¦   ¦         ¦       ¦         ¦       ¦        ¦       ¦       ¦
----+---------+-------+---------+-------+--------+-------+--------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 14.03.2007 № 169