Карта центра здоровья. Учетная форма № 025-ЦЗ/у
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ___________ N _____ (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2011 N 328н, от 26.09.2011 N 1074н)
Учетная документация Форма N 025-ЦЗ/у Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от _____________ N ______ КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. Дата заполнения ________________________________________________________ 2. N поликлиники по месту жительства (прикрепления) _______________________ 3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 5. Пол: муж. жен. 6. Адрес __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) 8. N Страхового полиса ____________________________________________________ 9. Социальное положение: 1 - служащий; 2 - рабочий; 3 - учащийся; 4 - неработающий 10. Образование ___________________________________________________________ 11. Место работы __________________________________________________________ 12. Профессия, должность __________________________________________________ 13. Категория обращения: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование обращения ¦ Дата обращения ¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+--------------------------------------+ ¦1. ¦Обратился самостоятельно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+ ¦2. ¦Направлен амбулаторно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поликлиническим учреждением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+ ¦3 ¦Направлен после¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диспансеризации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+ ¦4 ¦Направлен после лечения в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------+ ¦5 ¦Направлен работодателем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после прохождения ПМО и УМО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+-----------------------------+----+---+----+---+----+---+----+------- II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА (программно-компьютерный опрос) 1. Наследственные заболевания _____________________________________________ 2. Перенесенные заболевания _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Хронические заболевания: Органов дыхания: ______________________________________________________ Сердечно-сосудистые заболевания _______________________________________ Органов пищеварения ___________________________________________________ Почек и мочевыводящих путей ___________________________________________ ЦНС ___________________________________________________________________ Эндокринной системы ___________________________________________________ Новообразования _______________________________________________________ Др. заболевания _______________________________________________________ 4. Перенесенные травмы ____________________________________________________ 5. Перенесенные операции __________________________________________________ 6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки; Случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть) 7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит 8. Питание: Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть); Характер питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (подчеркнуть); калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть). 9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть) 10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (подчеркнуть) Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др. _____________ Спорт: вид ___________; 11. Активность образа жизни: ______________________________________________ Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть) 12. Характер труда: Работа: нормированный, ненормированный рабочий день; сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) _________________ Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы, производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать) ________________ 13. Цель настоящего обращения: 1. получение информации о здоровом образе жизни; 2. правильное питание; 3. отказ от табакокурения; 4. отказ от приема алкоголя; 5. получение информации о наличии заболеваний; 6. др. ___________________________________________________________________________ 14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от знакомых и др. (указать) ___________________________ III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Рост _______ Вес __________ Индекс массы тела _____________ (N - 25) 2. Артериальное давление _______________ (N - менее 140/90 мм. рт. ст.) 3. Холестерин _________________________________ (N - менее 5,0 ммоль/л) 4. Глюкоза _________________________ (N - менее 6,5 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды) 5. Спирометрия ________________________________________________________ ЖЕЛ ____________ ФЖЕЛ _____________ ОФБ1 ___________ ОФВ1/ЖЕЛ ______ 6. --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование обследования ¦ Результат обследования ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Скрининг-оценка уровня ¦ ¦ ¦психофизиологического и соматического ¦ ¦ ¦здоровья, функциональных и адаптивных ¦ ¦ ¦резервов организма, параметры ¦ ¦ ¦физического развития ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Экспресс-оценка состояния сердца по ¦ ¦ ¦ЭКГ-сигналам от конечностей ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Ангиологический скрининг с ¦ ¦ ¦автоматическим измерением ¦ ¦ ¦систолического артериального давления ¦ ¦ ¦и расчета плече-лодыжечного индекса ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Комплексная детальная оценка функций ¦ ¦ ¦дыхательной системы - ¦ ¦ ¦компьютеризированная спирометрия ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Биоимпедансметрия (процентное ¦ ¦ ¦соотношение воды, мышечной и жировой ¦ ¦ ¦ткани) ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Анализ окиси углерода выдыхаемого ¦ ¦ ¦воздуха с определением ¦ ¦ ¦карбоксигемоглобина ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Анализ котинина и других биологических ¦ ¦ ¦маркеров в крови и моче ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Пульсоксиметрия ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Офтальмологическое обследование ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Исследование на наличие наркотических ¦ ¦ ¦средств, психотропных веществ и их ¦ ¦ ¦метаболитов в биологических средах ¦ ¦ ¦организма ¦ ¦ +---------------------------------------+---------------------------------+ ¦Стоматологическое обследование ¦ ¦ ----------------------------------------+---------------------------------- 7. Результаты осмотров: --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Врачи-специалисты ¦ Заключение ¦ +-----------+---------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+---------------------------+---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+---------------------------+---------------------------------- IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ 1. Состояние здоровья: здоров имеет функциональные отклонения (указать какие) _______________________ ___________________________________________________________________________ выявленные симптомы ___________________________________________________ факторы риска заболеваний _____________________________________________ 2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение: --------------------------------------------------------------------------- ¦Врачи-специалисты ¦ Рекомендации, индивидуальные планы ¦ Выполнение ¦ +------------------+-----------------------------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-----------------------------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-----------------------------------------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+-----------------------------------------+------------- 3. "Школы здоровья": 1. Школа профилактики артериальной гипертензии; 2. Школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника; 3. Школа профилактики бронхиальной астмы; 4. Школа профилактики сахарного диабета; 5. Прочие школы ___________________________________________________________ 4. Посещение кабинета (зала) ЛФК: _____________________________________
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Карта центра здоровья ребенка. Учетная форма № 025-ЦЗ/у-2
- Карта учета юридического лица или индивидуального предпринимателя в отношении которых осуществляется надзор в установленной сфере деятельности по Московской области
- Карта учета юридического лица для осуществления учета и ведения Реестра муниципальной собственности сельского поселения Кашинское Московской области
- Карта учета резерва руководящих кадров федеральных бюджетных и казенных учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и работы с ним
- Карта учета работы строительной машины (механизма). Типовая межотраслевая форма № ЭСМ-5 (образец заполнения)
