Карта центра здоровья ребенка. Учетная форма № 025-ЦЗ/у-2

Приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. N 597н (введена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2010 N 430н)



______________________
(Наименование центра
здоровья для детей)

______________________
(Адрес центра
здоровья для детей)

----------------------
¦                    ¦
¦                    ¦                                          Учетная форма N 025-ЦЗ/у-2
¦     Штрих-код      ¦                                                   Утверждена
¦                    ¦                                         Приказом Минздравсоцразвития
¦                    ¦                                                     России
¦                    ¦                                         от 19 августа 2009 г. N 597н
---------------------- КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА N ___

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Дата заполнения ________________________________________________________
2. Поликлиника по месту жительства (прикрепления) _________________________
3. Фамилия, имя, отчество (отчество, если имеется) ________________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
6. Адрес __________________________________________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)
8. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного  медицинского
страхования _______________________________________________________________
9. Место воспитания  (пребывания  ребенка):  семья,  детский  дом,  детский
дом-интернат, социальный приют, другое место (нужное подчеркнуть)
10.  Посещает  дошкольное  образовательное   учреждение:   нет,  да  (ясли,
детский сад, ясли-сад, другое (нужное подчеркнуть)) _______________________
11.  Учится: общеобразовательное учреждение  (школа,  колледж,  гимназия  и
т.д.);  школа-интернат, школа  при  воинской  части,  учреждение начального
или среднего профессионального образования, другое место обучения (указать)
___________________________________________________________________________
12. Не учится (указать причину) ___________________________________________
13. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)
14. Получено согласие на обработку персональных  данных:  да,  нет  (нужное
подчеркнуть)
15. Дата обращения (комплексное обследование) ____________________
16. Категория обращения (указать):
1) обратился самостоятельно;
2) направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением;
3) направлен после дополнительной диспансеризации;
4) направлен после лечения в стационаре;
5) направлен работодателем после прохождения периодического
медицинского осмотра;
6) решение о посещении центра здоровья  для  детей  принято  родителями
(или другим законным представителем) самостоятельно;
7) направлен медицинскими работниками образовательных учреждений.

II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)

1. Наследственные заболевания _____________________________________________
2. Перенесенные заболевания _______________________________________________
3. Хронические заболевания:
3.1. органов дыхания __________________________________________________
3.2. сердечно-сосудистые ______________________________________________
3.3. органов пищеварения ______________________________________________
3.4. почек и мочевыводящих путей ______________________________________
3.5. центральной нервной системы ______________________________________
3.6. эндокринной системы ______________________________________________
3.7. новообразования __________________________________________________
3.8. другие заболевания _______________________________________________
4. Перенесенные травмы ____________________________________________________
5. Перенесенные операции __________________________________________________
6. Употребление алкоголя:
крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки (нужное подчеркнуть);
случайное, мало, много, часто, не употребляет (нужное подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит
(нужное указать)
8. Питание:
режим питания: регулярный, нерегулярный (нужное подчеркнуть);
характер питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки,  жиры,
углеводы (нужное подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (нужное подчеркнуть)
9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (нужное подчеркнуть)
10. Занятия   физкультурой  и  спортом:   систематические,   случайные,  не
занимается (нужное подчеркнуть)
Физкультура:  утренняя  гимнастика,  бег,  ходьба  на  лыжах,  езда  на
велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис, другое
(указать) _____________________________________________________________
Спорт: вид ____________________________________________________________
11. Активность образа жизни: ______________________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (нужное подчеркнуть)
12. Цель настоящего обращения:
1) получение информации о здоровом образе жизни;
2) правильное питание;
3) отказ от табакокурения;
4) отказ от приема алкоголя;
5) получение информации о наличии заболеваний;
6) другое (указать) ___________________________________________________
13. Источник получения информации: радио,  телевидение,  печатные  издания,
Интернет, от врача, от знакомых, другое (указать) _________________________
Дата обследования _________________

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

------------------------------------------------------------------------------------------
¦  N   ¦     Наименование      ¦     Показатели      ¦ Значение  ¦ В норме  ¦ Результат  ¦
¦строки¦     обследования      ¦    обследования     ¦показателя ¦ (да/нет) ¦обследования¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  1   ¦           2           ¦          3          ¦     4     ¦    5     ¦     6      ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  01  ¦Скрининг-оценка уровня ¦Рост                 ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦психофизиологического и+---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦соматического здоровья,¦Вес                  ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦функциональных и       +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦адаптивных резервов    ¦Индекс массы тела    ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦организма, параметры   +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦физического развития   ¦Артериальное давление¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦Уровень физического  ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦развития             ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦Мышечная сила        ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  02  ¦Экспресс-оценка        ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦состояния сердца по    +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦электрокардиографии    ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦(ЭКГ)-сигналам от      +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦конечностей            ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  03  ¦Ангиологический        ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦скрининг с             +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦автоматическим         ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦измерением             +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦систолического         ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦артериального давления +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦и расчета плече-       ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦лодыжечного индекса    ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  04  ¦Комплексная детальная  ¦Жизненная емкость    ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦оценка функций         ¦легких               ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦дыхательной системы -  +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦компьютеризированная   ¦Форсированная        ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦спирометрия            ¦жизненная емкость    ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦легких               ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦Объем форсированного ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦выдоха 1             ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦Объем форсированного ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦выдоха 1/Жизненная   ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦емкость легких       ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  05  ¦Биоимпедансметрия      ¦% воды               ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦(процентное соотношение+---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦воды, мышечной и       ¦% мышечной ткани     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦жировой ткани)         +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦% жировой ткани      ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  06  ¦Экспресс-анализ        ¦Холестерин (норма -  ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦определения общего     ¦менее 5,0 ммоль/л)   ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦холестерина и глюкозы в+---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦крови                  ¦Глюкоза (норма -     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦менее 6,1 ммоль/л    ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦натощак или 7,6      ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦ммоль/л после еды    ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  07  ¦Определение токсических¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦веществ в биологических¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦средах организма       ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  08  ¦Анализ окиси углерода  ¦Содержание CO2       ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦выдыхаемого воздуха с  +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦определением           ¦Содержание           ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦карбоксигемоглобина    ¦карбоксигемоглобина  ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  09  ¦Анализ котинина и      ¦Котинин              ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦других биологических   ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦маркеров в крови и моче¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  10  ¦Смокелайзер            ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  11  ¦Кардиотренажер         ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  12  ¦Пульсоксиметрия        ¦Сатурация            ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦Частота пульса       ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦                       +---------------------+-----------+          ¦            ¦
¦      ¦                       ¦Регулярность ритма   ¦           ¦          ¦            ¦
+------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+
¦  13  ¦Рабочее место          ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
¦      ¦гигиениста             ¦                     ¦           ¦          ¦            ¦
-------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+-------------

Результаты осмотров врачей

---------------------------------------------------------------------------
¦  Дата   ¦Врач (ФИО, специальность) ¦  Заключение   ¦    Рекомендации    ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦         ¦                          ¦               ¦                    ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦         ¦                          ¦               ¦                    ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦         ¦                          ¦               ¦                    ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦         ¦                          ¦               ¦                    ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦         ¦                          ¦               ¦                    ¦
+---------+--------------------------+---------------+--------------------+
¦         ¦                          ¦               ¦                    ¦
----------+--------------------------+---------------+---------------------

Дата обследования ________________

Заключения от экспертных систем о рисках развития
хронических неинфекционных заболеваний

---------------------------------------------------------------------------
¦   Наименование    ¦Наименование оценки¦Показатель оценки ¦ Рекомендации ¦
¦экспертной системы ¦                   ¦                  ¦              ¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦                   ¦                   ¦                  ¦              ¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦                   ¦                   ¦                  ¦              ¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦                   ¦                   ¦                  ¦              ¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦                   ¦                   ¦                  ¦              ¦
--------------------+-------------------+------------------+---------------

Дата обследования _________________

IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

1. Состояние здоровья:
здоров (подчеркнуть)
функциональные отклонения _____________________________________________
выявленные симптомы ___________________________________________________
факторы риска заболеваний _____________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
рекомендации __________________________________________________________
индивидуальный план по здоровому образу жизни _________________________
выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни ____________
3. "Школы здоровья":
1) школа профилактики артериальной гипертензии; 2)  школа  профилактики
заболеваний костно-мышечной системы; 3) школа профилактики бронхиальной
астмы; 4) школа профилактики сахарного диабета; 5) прочие школы _______
4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры: ________________________
5. Направление на дальнейшее обследование:
в ЛПУ _________________________________________________________________
к врачам-специалистам _________________________________________________

___________     __________
(подпись)        (ФИО)


Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)

 

ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru