Карта центра здоровья ребенка. Учетная форма № 025-ЦЗ/у-2
Приложение N 7 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. N 597н (введена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2010 N 430н)
______________________ (Наименование центра здоровья для детей) ______________________ (Адрес центра здоровья для детей) ---------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ Учетная форма N 025-ЦЗ/у-2 ¦ Штрих-код ¦ Утверждена ¦ ¦ Приказом Минздравсоцразвития ¦ ¦ России ¦ ¦ от 19 августа 2009 г. N 597н ---------------------- КАРТА ЦЕНТРА ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА N ___ I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. Дата заполнения ________________________________________________________ 2. Поликлиника по месту жительства (прикрепления) _________________________ 3. Фамилия, имя, отчество (отчество, если имеется) ________________________ 4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________ 5. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 6. Адрес __________________________________________________________________ 7. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть) 8. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования _______________________________________________________________ 9. Место воспитания (пребывания ребенка): семья, детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, другое место (нужное подчеркнуть) 10. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет, да (ясли, детский сад, ясли-сад, другое (нужное подчеркнуть)) _______________________ 11. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и т.д.); школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое место обучения (указать) ___________________________________________________________________________ 12. Не учится (указать причину) ___________________________________________ 13. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть) 14. Получено согласие на обработку персональных данных: да, нет (нужное подчеркнуть) 15. Дата обращения (комплексное обследование) ____________________ 16. Категория обращения (указать): 1) обратился самостоятельно; 2) направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением; 3) направлен после дополнительной диспансеризации; 4) направлен после лечения в стационаре; 5) направлен работодателем после прохождения периодического медицинского осмотра; 6) решение о посещении центра здоровья для детей принято родителями (или другим законным представителем) самостоятельно; 7) направлен медицинскими работниками образовательных учреждений. II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА (программно-компьютерный опрос) 1. Наследственные заболевания _____________________________________________ 2. Перенесенные заболевания _______________________________________________ 3. Хронические заболевания: 3.1. органов дыхания __________________________________________________ 3.2. сердечно-сосудистые ______________________________________________ 3.3. органов пищеварения ______________________________________________ 3.4. почек и мочевыводящих путей ______________________________________ 3.5. центральной нервной системы ______________________________________ 3.6. эндокринной системы ______________________________________________ 3.7. новообразования __________________________________________________ 3.8. другие заболевания _______________________________________________ 4. Перенесенные травмы ____________________________________________________ 5. Перенесенные операции __________________________________________________ 6. Употребление алкоголя: крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки (нужное подчеркнуть); случайное, мало, много, часто, не употребляет (нужное подчеркнуть) 7. Табакокурение: с какого возраста ______; по ______ штук в день; не курит (нужное указать) 8. Питание: режим питания: регулярный, нерегулярный (нужное подчеркнуть); характер питания: преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (нужное подчеркнуть); калорийность рациона: высокая, низкая (нужное подчеркнуть) 9. Сон: 7 - 9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (нужное подчеркнуть) 10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (нужное подчеркнуть) Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис, другое (указать) _____________________________________________________________ Спорт: вид ____________________________________________________________ 11. Активность образа жизни: ______________________________________________ Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (нужное подчеркнуть) 12. Цель настоящего обращения: 1) получение информации о здоровом образе жизни; 2) правильное питание; 3) отказ от табакокурения; 4) отказ от приема алкоголя; 5) получение информации о наличии заболеваний; 6) другое (указать) ___________________________________________________ 13. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, Интернет, от врача, от знакомых, другое (указать) _________________________ Дата обследования _________________ III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Наименование ¦ Показатели ¦ Значение ¦ В норме ¦ Результат ¦ ¦строки¦ обследования ¦ обследования ¦показателя ¦ (да/нет) ¦обследования¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 01 ¦Скрининг-оценка уровня ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психофизиологического и+---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦соматического здоровья,¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функциональных и +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦адаптивных резервов ¦Индекс массы тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организма, параметры +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦физического развития ¦Артериальное давление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Уровень физического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Мышечная сила ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 02 ¦Экспресс-оценка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния сердца по +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦электрокардиографии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ЭКГ)-сигналам от +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦конечностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 03 ¦Ангиологический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скрининг с +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦автоматическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦измерением +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦систолического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериального давления +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦и расчета плече- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лодыжечного индекса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 04 ¦Комплексная детальная ¦Жизненная емкость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка функций ¦легких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхательной системы - +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦компьютеризированная ¦Форсированная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спирометрия ¦жизненная емкость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Объем форсированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдоха 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Объем форсированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдоха 1/Жизненная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦емкость легких ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 05 ¦Биоимпедансметрия ¦% воды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(процентное соотношение+---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦воды, мышечной и ¦% мышечной ткани ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жировой ткани) +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦% жировой ткани ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 06 ¦Экспресс-анализ ¦Холестерин (норма - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения общего ¦менее 5,0 ммоль/л) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦холестерина и глюкозы в+---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦Глюкоза (норма - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менее 6,1 ммоль/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦натощак или 7,6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л после еды ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 07 ¦Определение токсических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ в биологических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средах организма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 08 ¦Анализ окиси углерода ¦Содержание CO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдыхаемого воздуха с +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦определением ¦Содержание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбоксигемоглобина ¦карбоксигемоглобина ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 09 ¦Анализ котинина и ¦Котинин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦других биологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦маркеров в крови и моче¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 10 ¦Смокелайзер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 11 ¦Кардиотренажер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 12 ¦Пульсоксиметрия ¦Сатурация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Частота пульса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Регулярность ритма ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------+ ¦ 13 ¦Рабочее место ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гигиениста ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------+-----------------------+---------------------+-----------+----------+------------- Результаты осмотров врачей --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦Врач (ФИО, специальность) ¦ Заключение ¦ Рекомендации ¦ +---------+--------------------------+---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------------+---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------------+---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------------+---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------------+---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+--------------------------+---------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+--------------------------+---------------+--------------------- Дата обследования ________________ Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦Наименование оценки¦Показатель оценки ¦ Рекомендации ¦ ¦экспертной системы ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------+------------------+--------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+-------------------+------------------+--------------- Дата обследования _________________ IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ 1. Состояние здоровья: здоров (подчеркнуть) функциональные отклонения _____________________________________________ выявленные симптомы ___________________________________________________ факторы риска заболеваний _____________________________________________ 2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение: рекомендации __________________________________________________________ индивидуальный план по здоровому образу жизни _________________________ выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни ____________ 3. "Школы здоровья": 1) школа профилактики артериальной гипертензии; 2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы; 3) школа профилактики бронхиальной астмы; 4) школа профилактики сахарного диабета; 5) прочие школы _______ 4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры: ________________________ 5. Направление на дальнейшее обследование: в ЛПУ _________________________________________________________________ к врачам-специалистам _________________________________________________ ___________ __________ (подпись) (ФИО)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Карта учета юридического лица или индивидуального предпринимателя в отношении которых осуществляется надзор в установленной сфере деятельности по Московской области
- Карта учета юридического лица для осуществления учета и ведения Реестра муниципальной собственности сельского поселения Кашинское Московской области
- Карта учета резерва руководящих кадров федеральных бюджетных и казенных учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и работы с ним
- Карта учета работы строительной машины (механизма). Типовая межотраслевая форма № ЭСМ-5 (образец заполнения)
- Карта учета работы аккумулятора
