Карта вызова скорой медицинской помощи. Учетная форма № 110/у

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. N 942

                                                 Медицинская документация
______________________________________             Учетная форма N 110/у
(наименование медицинской организации)              Утверждена Приказом
______________________________________         Министерства здравоохранения
(адрес, телефон)                       и социального развития
Российской Федерации
от 2 декабря 2009 г. N 942

КАРТА
вызова скорой медицинской помощи N
"__" ________________ 20__ г.

1. Номер фельдшера по приему вызова _______________________________________
2. Номер станции (подстанции), отделения __________________________________
3. Номер бригады скорой медицинской помощи ________________________________
4. Время (часы, минуты):

---------------------------------------------------------------------------
¦приема¦передачи ¦выезда¦прибытия¦начало ¦прибытия¦окон- ¦возвра- ¦затра- ¦
¦вызова¦вызова   ¦  на  ¦на место¦транс- ¦в меди- ¦чания ¦щения на¦ченное ¦
¦      ¦бригаде  ¦вызов ¦ вызова ¦порти- ¦цинскую ¦вызова¦станцию ¦на вы- ¦
¦      ¦скорой   ¦      ¦        ¦ровки  ¦органи- ¦      ¦(под-   ¦полне- ¦
¦      ¦медицин- ¦      ¦        ¦больно-¦зацию   ¦      ¦станцию,¦ние    ¦
¦      ¦ской     ¦      ¦        ¦го     ¦        ¦      ¦отделе- ¦вызова ¦
¦      ¦помощи   ¦      ¦        ¦       ¦        ¦      ¦ние)    ¦       ¦
+------+---------+------+--------+-------+--------+------+--------+-------+
¦      ¦         ¦      ¦        ¦       ¦        ¦      ¦        ¦       ¦
-------+---------+------+--------+-------+--------+------+--------+--------

5. Адрес вызова:                         6. Сведения о больном:
район __________ город/село ________     фамилия ___________________
населенный пункт ______________          имя _______________________
улица _________________________          отчество __________________
дом _____ корп. ___ кв. ___ комн. ____   возраст _________ лет/месяцев/дней
подъезд ___ код подъезда _____ этаж ___      ---   ---
7. Кто вызвал ______________ N телефона  Пол ¦ ¦ м ¦ ¦ ж
вызывающего ______________                   ---   ---
8. Фельдшер, принявший вызов __________  Место работы _____________________
9. Фельдшер, передавший вызов _________  Серия и номер документа,
удостоверяющего личность
(при наличии) ____________________
---                ---
10. Место регистрации больного: ¦ ¦ житель города; ¦ ¦ сельской  местности;
---                ---
---           ---
¦ ¦ приезжий; ¦ ¦ другое (указать) ________________.
---           ---
---               ---
11.  Социальное  положение  больного:  ¦ ¦  работающий;  ¦ ¦    дошкольник;
---               ---
---             ---                ---           ---
¦ ¦  учащийся;  ¦ ¦  безработный;  ¦ ¦  беженец; ¦ ¦ временно неработающий;
---             ---                ---           ---
---             ---                  ---              ---
¦ ¦  пенсионер; ¦ ¦  военнослужащий; ¦ ¦  осужденный; ¦ ¦ без определенного
---             ---                  ---              ---
---
места жительства; ¦ ¦ другое (указать) ______________.
---
12. Повод к вызову:
---                    ---
¦ ¦ несчастный случай; ¦ ¦ острое внезапное заболевание;
---                    ---
---
¦ ¦ обострение хронического заболевания;
---
---                              ---          ---
¦ ¦  патология    беременности;  ¦ ¦  роды;   ¦ ¦   плановая     перевозка;
---                              ---          ---
---                       ---
¦ ¦ экстренная перевозка; ¦ ¦ другое (указать) ____________________________
---                       ---
---            ---            ---
13. Вызов: ¦ ¦ первичный; ¦ ¦ повторный; ¦ ¦ вызов на себя другой  бригады;
---            ---            ---
---
¦ ¦ в пути.
---
14. Место получения вызова бригадой скорой медицинской помощи:
---                                  ---              ---
¦ ¦ станция (подстанция, отделение); ¦ ¦ по телефону; ¦ ¦ по рации.
---                                  ---              ---
15. Причины выезда с опозданием:
---               ---          ---              ---
отсутствие:  ¦ ¦  транспорта;  ¦ ¦  врача;  ¦ ¦  фельдшера;  ¦ ¦    бригады
---               ---          ---              ---
---
соответствующего профиля; ¦ ¦ другое (указать) ___________.
---
---       ---
16. Состав бригады скорой медицинской помощи: ¦ ¦ врач; ¦ ¦ один  фельдшер;
---       ---
---                ---          ---
¦ ¦ два фельдшера; ¦ ¦ санитар; ¦ ¦ водитель.
---                ---          ---
---          ---               ---
17. Место   вызова:  ¦ ¦  улица;  ¦ ¦   квартира;   ¦ ¦   рабочее    место;
---          ---               ---
---
¦ ¦ общественное место;
---
---
¦ ¦ медицинская организация (больница, поликлиника, диагностический  центр,
---
другие медицинские организации (нужное - подчеркнуть));
---        ---                        ---
¦ ¦ школа; ¦ ¦ дошкольное учреждение; ¦ ¦ федеральная автомобильная трасса;
---        ---                        ---
---
¦ ¦ другое (указать) _________________________________________.
---
---               ---
18. Причина  несчастного случая: ¦ ¦ криминальная; ¦ ¦ дорожно-транспортное
---               ---
---                     ---
происшествие;  травма:  ¦ ¦  производственная,  ¦ ¦   сельскохозяйственная,
---                     ---
---            ---               ---             ---            ---
¦ ¦  бытовая,  ¦ ¦  спортивная;  ¦ ¦ отравление; ¦ ¦ утопление; ¦ ¦ суицид;
---            ---               ---             ---            ---
---        ---
¦ ¦ пожар; ¦ ¦ другая (указать) __________________________________________.
---        ---
---     ---
19. Наличие клиники опьянения: ¦ ¦ да; ¦ ¦ нет
---     ---
20. Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Анамнез _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Объективные данные.
---                      ---
Общее  состояние: ¦ ¦  удовлетворительное; ¦ ¦ средней   степени   тяжести;
---                      ---
---          ---             ---
¦ ¦ тяжелое; ¦ ¦ агональное; ¦ ¦ смерть
---          ---             ---
---                ---                   ---
Поведение:    ¦ ¦  спокойное;    ¦ ¦  возбужденное;    ¦ ¦     агрессивное;
---                ---                   ---
---
¦ ¦ депрессивное
---
---         ---             ---                  ---
Сознание: ¦ ¦ ясное;  ¦ ¦ спутанное;  ¦ ¦  заторможенное;  ¦ ¦  отсутствует
---         ---             ---                  ---
(коматозное).
---       ---
Менингеальные знаки: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет
---       ---
---              ---           ---                       ---
Зрачки:  ¦ ¦ нормальные;  ¦ ¦ широкие;  ¦ ¦ узкие.   Анизокория:  ¦ ¦ есть;
---              ---           ---                       ---
---
¦ ¦ нет
---
---       ---
Нистагм: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет
---       ---
---       ---
Реакция на свет: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет
---       ---
---                                  ---
Кожные      покровы:   ¦ ¦   обычные      (нормальные);     ¦ ¦    бледные;
---                                  ---
---                   ---            ---
¦ ¦ гиперемированные; ¦ ¦ желтушные; ¦ ¦ сухие
---                   ---            ---
---       ---
Акроцианоз: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет
---       ---
---       ---
Мраморность: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет
---       ---
---       ---
Отеки: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет   локализация ____________________________________
---       ---
---       ---
Сыпь: ¦ ¦ есть; ¦ ¦ нет    локализация ____________________________________
---       ---
---               ---          ---               ---
Дыхание: ¦ ¦ везикулярное; ¦ ¦ жесткое; ¦ ¦ ослабленное;  ¦ ¦ бронхиальное;
---               ---          ---               ---
---
¦ ¦ отсутствует
---
---      ---        ---
Хрипы: ¦ ¦ нет; ¦ ¦ сухие; ¦ ¦ влажные
---      ---        ---
---                ---                ---
Одышка: ¦ ¦ инспираторная; ¦ ¦ экспираторная; ¦ ¦ смешанная
---                ---                ---
Органы системы кровообращения
---            ---             ---        ---
Тоны сердца: ¦ ¦ ритмичные; ¦ ¦ аритмичные; ¦ ¦ ясные; ¦ ¦ глухие
---            ---             ---        ---
---                ---                 ---
Шум: ¦ ¦ систолический; ¦ ¦ диастолический; ¦ ¦ трение перикарда
---                ---                 ---
---               ---             ---              ---
Пульс:  ¦ ¦ нормальный;   ¦ ¦ ритмичный;  ¦ ¦ аритмичный;  ¦ ¦ напряженный;
---               ---             ---              ---
---                     ---             ---
¦ ¦ слабого наполнения; ¦ ¦ нитевидный; ¦ ¦ отсутствует
---                     ---             ---
Органы пищеварения
---          ---        ---         ---
Язык: ¦ ¦ влажный; ¦ ¦ сухой; ¦ ¦ чистый; ¦ ¦ обложен
---          ---        ---         ---
---            ---                    ---           ---
Живот:   ¦ ¦  мягкий;   ¦ ¦  безболезненный;   ¦ ¦  вздут;   ¦ ¦  напряжен;
---            ---                    ---           ---
---                                        ---     ---
¦ ¦ болезненный; участвует в акте дыхания: ¦ ¦ да; ¦ ¦ нет
---                                        ---     ---
---     ---
Симптомы раздражения брюшины: ¦ ¦ да; ¦ ¦ нет
---     ---
---            ---
Печень: ¦ ¦ увеличена; ¦ ¦ не увеличена
---            ---
Мочеиспускание ____________________________________________________________
Стул ______________________________________________________________________
Другие симптомы ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рабочее АД __________________ мм. рт.ст.     АД ________________ мм. рт.ст.
Пульс _________________ ударов в минуту      ЧСС _________________ в минуту
ЧД ___________________________ в минуту      Т _________________________ °C
Пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________
Дополнительные объективные данные. Локальный статус.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Электрокардиограмма (ЭКГ)
ЭКГ до оказания медицинской помощи (указать время проведения) _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЭКГ после оказания медицинской помощи (указать время проведения) __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Диагноз __________________________ код по МКБ-10 ______________________
___________________________________________________________________________
---                       ---      ---       ---
24. Осложнения: ¦ ¦  клиническая  смерть; ¦ ¦ шок; ¦ ¦ кома; ¦ ¦  сердечная
---                       ---      ---       ---
---            ---                 ---             ---
астма;  ¦ ¦  эмболия;  ¦ ¦  отек  легких;  ¦ ¦  асфиксия;  ¦ ¦   аспирация;
---            ---                 ---             ---
---                      ---          ---         ---
¦ ¦ острое кровотечение; ¦ ¦ коллапс; ¦ ¦ анурия; ¦ ¦ нарушение  сердечного
---                      ---          ---         ---
---            ---                                      ---
ритма;  ¦ ¦ судороги;  ¦ ¦ острая дыхательная недостаточность;  ¦ ¦ синдром
---            ---                                      ---
---
полиорганной      недостаточности;   ¦ ¦    психомоторное      возбуждение;
---
---                         ---                 ---            ---
¦ ¦ суицидальный   настрой; ¦ ¦ энцефалопатия;  ¦ ¦ токсикоз,  ¦ ¦   другое
---                         ---                 ---            ---
(указать) _________________________________________________________________
25. Эффективность мероприятий при осложнении:
---                       ---            ---
¦ ¦ осложнение устранено; ¦ ¦ улучшение; ¦ ¦ без эффекта
---                       ---            ---
26.  Оказанная  помощь  на  месте  вызова  (проведенные    манипуляции    и
мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
27.   Оказанная   помощь   в   автомобиле   скорой    медицинской    помощи
(проведенные манипуляции и мероприятия):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28. Эффективность проведенных мероприятий:
АД _______________________ мм. рт.ст.        ЧСС _________________ в минуту
пульс ____________________ ударов в минуту   Т _________________________ °C
ЧД _______________________ в минуту
пульсоксиметрия ____________________, глюкометрия _________________________
29. Согласие на медицинское вмешательство
В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской   Федерации   об
охране   здоровья   граждан   информированное   добровольное   согласие  на
медицинское вмешательство с учетом риска возможных осложнений получено

_______________________________________________       _____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))             (подпись)

_______________________________________________       _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника,                (подпись)
предоставившего информацию и получившего
согласие на медицинское вмешательство)

30. Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со ст. 33 Основ законодательства Российской   Федерации   об
охране  здоровья граждан отказ от медицинского вмешательства или требование
прекратить  медицинское  вмешательство.  Возможные осложнения и последствия
отказа в доступной для меня форме разъяснены.

_______________________________________________       _____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))             (подпись)

_______________________________________________       _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника,                (подпись)
получившего отказ от медицинского
вмешательства и разъяснившего возможные
последствия и осложнения отказа)

31. Отказ от транспортировки для госпитализации в стационар.
Возможные  осложнения  и  последствия отказа в доступной  для  меня   форме
разъяснены.

_______ _______ 20__ г. в __________ часов.
(число) (месяц)

_______________________________________________       _____________________
(Ф.И.О. больного (законного его представителя))            (подпись)

_______________________________________________       _____________________
(Ф.И.О., должность медицинского работника,               (подпись)
получившего отказ от транспортировки для
госпитализации в стационар и разъяснившего
возможные последствия отказа)

32. Результат оказания скорой медицинской помощи:
---            ---              ---
¦ ¦ улучшение; ¦ ¦ без эффекта; ¦ ¦ ухудшение;
---            ---              ---
33. Больной:
---
¦ ¦ нуждается в активном выезде через ______ часов;
---
---
¦ ¦ подлежит активному посещению врачом поликлиники N ____________________;
---
---
¦ ¦ другое (указать) ______________________________________________________
---
34. Способ доставки больного в автомобиль скорой медицинской помощи:
---                   ---
перенесен:  ¦ ¦  на   носилках;   ¦ ¦  на   других   подручных   средствах,
---                   ---
---
¦ ¦ передвигался самостоятельно
---
35. Результат выезда
Выполненный выезд:
---
¦ ¦ оказана помощь, больной оставлен на месте;
---
---
¦ ¦ доставлен в травматологический пункт;
---
---
¦ ¦ доставлен в больницу N ___, время приема больного: "__" час. "__" мин.;
---
диагноз приемного отделения: _____________________________________________,
подпись дежурного врача ___________________;
---
¦ ¦ передан специализированной бригаде скорой медицинской помощи N ________
---
в "__" час. "__" мин.;
---
¦ ¦ отказ от транспортировки для госпитализации в стационар;
---
---
¦ ¦ смерть   в   присутствии   бригады   скорой  медицинской  помощи, время
---
констатации смерти в "__" час. "__" мин.;
---
¦ ¦ смерть в автомобиле скорой медицинской помощи, время констатации смерти
---
в "__" час. "__" мин.;
Безрезультатный выезд:
---                             ---
¦ ¦ больной не найден на месте; ¦ ¦ отказ от помощи (от осмотра);
---                             ---
---                  ---
¦ ¦ адрес не найден; ¦ ¦ ложный вызов;
---                  ---
---
¦ ¦ смерть до приезда бригады скорой медицинской помощи, время  констатации
---
смерти в "__" час. "__" мин.;
---
¦ ¦ больной увезен до прибытия скорой медицинской помощи;
---
---
¦ ¦ больной  обслужен врачом поликлиники  до  прибытия  скорой  медицинской
---
помощи;
---
¦ ¦ вызов отменен;
---
---
¦ ¦ пациент практически здоров
---
36. Километраж выезда __________________________
37. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Врач (фельдшер) ____________________   ____________________________________
(подпись)                     (Ф.И.О.)

Карта проверена (результат экспертной оценки):

Старший врач смены ______________________   _______________________________
(подпись)                    (Ф.И.О.)

Заведующий подстанцией __________________   _______________________________
(подпись)                  (Ф.И.О.)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 02.12.2009 № 942