Карта здорового образа жизни ребенка. Учетная форма № 002-ЦЗ/у-2
Приложение N 8 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. N 597н (введена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2010 N 430н)
Учетная форма N 002-ЦЗ/у-2 Штрих-код Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. N 597н КАРТА ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ РЕБЕНКА N ___ 1. Фамилия ________________________________________________________________ 2. Имя ____________________________________________________________________ 3. Отчество (отчество, если имеется) ______________________________________ 4. Дата обращения в центр здоровья ________________________________________ 5. Адрес __________________________________________________________________ 6. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть) 7. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования _______________________________________________________________ 8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да (ясли, детский сад, ясли-сад) (нужное подчеркнуть) 9. Учится: общеобразовательное учреждение (школа, колледж, гимназия); школа-интернат, школа при воинской части, учреждение начального или среднего профессионального образования, другое место обучения (нужное подчеркнуть) 10. Не учится (указать причину) ____________________ 11. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть) 1. Показатели состояния здоровья --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование показателя ¦ Годы (вписать) ¦ ¦ п/п ¦ +------------------------------+ ¦ ¦ ¦ 2010 ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+ ¦1 ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+ ¦2 ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+ ¦3 ¦Частота сердечных сокращений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+ ¦4 ¦Частота дыхания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+ ¦5 ¦Артериальное давление (АД) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+ ¦6 ¦Прочие показатели: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+------------------------------------+------+--------+------+-------- _________________ __________ (подпись врача) (ФИО) 2. Факторы риска развития социально значимых заболеваний --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование показателя ¦ Да ¦ Нет ¦Неизвестно ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+ ¦1 ¦Наследственность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сердечно-сосудистые заболевания, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сахарный диабет, онкологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+ ¦2 ¦Курение ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+ ¦3 ¦Избыточный вес ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+ ¦4 ¦Гипотрофия ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+ ¦5 ¦Гиподинамия ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+ ¦6 ¦Стресс ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+ ¦7 ¦Повышенное АД ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+ ¦8 ¦Нерациональное питание ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------------------------------------+--------+------+------------ _________________ __________ (подпись врача) (ФИО) 3. Результаты обследований ------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Наименование ¦ Показатели ¦ Значение ¦В норме ¦ Результат ¦ ¦п/п¦ обследования ¦ обследования ¦показателя¦(да/нет)¦обследования¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦01 ¦Скрининг-оценка уровня ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психофизиологического и +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦соматического здоровья, ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦функциональных и +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦адаптивных резервов ¦Индекс массы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организма, параметры ¦тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физического развития +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Уровень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Мышечная сила ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦02 ¦Экспресс-оценка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояния сердца по ЭКГ-+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦сигналам от конечностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦03 ¦Ангиологический скрининг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с автоматическим +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦измерением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦систолического +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦артериального давления и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расчета плече- +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦лодыжечного индекса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦04 ¦Комплексная детальная ¦Жизненная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценка функций ¦емкость легких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхательной системы - +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦компьютеризированная ¦Форсированная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спирометрия ¦жизненная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦емкость легких ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Объем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦форсированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдоха 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Объем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦форсированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдоха 1/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизненная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦емкость легких ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦05 ¦Биоимпедансметрия ¦% воды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(процентное соотношение +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦воды, мышечной и жировой¦% мышечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ткани) ¦ткани ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦% жировой ткани¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦06 ¦Экспресс-анализ ¦Холестерин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определения общего +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦холестерина и глюкозы в ¦Глюкоза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦07 ¦Определение токсических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ в биологических +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦средах организма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦08 ¦Анализ окиси углерода ¦Содержание CO2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выдыхаемого воздуха с +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦определением ¦Содержание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбоксигемоглобина ¦карбоксигемо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глобина ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦09 ¦Анализ котинина и других¦Котинин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦биологических маркеров в+---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦крови и моче ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦10 ¦Смокелайзер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦11 ¦Кардиотренажер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦12 ¦Пульсоксиметрия ¦Сатурация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Частота пульса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Регулярность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ритма ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+ ¦13 ¦Рабочее место гигиениста¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стоматологического +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------------------+---------------+----------+--------+------------- 4. Результаты осмотров врачей --------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ Врач (ФИО, ¦ Заключение ¦ Рекомендации ¦ ¦ ¦ специальность) ¦ ¦ ¦ +---------+------------------------+----------------+---------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +---------+------------------------+----------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------------------------+----------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+------------------------+----------------+---------------------- 5. Заключения от экспертных систем о рисках развития хронических неинфекционных заболеваний --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦ Наименование ¦Показатель оценки¦ Рекомендации ¦ ¦экспертной системы¦ оценки ¦ ¦ ¦ +------------------+-------------------+-----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+-------------------+-----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+-------------------+-----------------+----------------- 6. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ 1. Состояние здоровья: здоров (подчеркнуть) функциональные отклонения _____________________________________________ выявленные симптомы ___________________________________________________ факторы риска заболеваний _____________________________________________ 2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов по здоровому образу жизни и их выполнение: рекомендации __________________________________________________________ индивидуальный план по здоровому образу жизни _________________________ выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни ____________ 3. Школы здоровья: 1) школа профилактики артериальной гипертензии; 2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы; 3) школа профилактики бронхиальной астмы; 4) школа профилактики сахарного диабета; 5) прочие школы _______________________________________________________ 4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры: ____________________ 5. Направление на дальнейшее обследование: в лечебно-профилактическое учреждение _________________________________ к врачам-специалистам _________________________________________________ ___________________ _______________ (подпись врача) (ФИО) 7. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ --------------------------------------------------------------------------- ¦ Показатели ¦Артериальное давление (АД)¦Артериальное давление (АД) ¦ ¦ ¦ систолическое ¦ диастолистолическое ¦ +------------------+--------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+--------------------------+---------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------+--------------------------+---------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Норма сахара крови натощак ¦ 6,1 ммоль/л (Европейские ¦ ¦ ¦ рекомендации) ¦ +--------------------------------------+----------------------------------+ ¦ Целевой уровень холестерина ¦ менее 5 ммоль/л ¦ ---------------------------------------+----------------------------------- 8. РАСЧЕТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА (ИМТ) Вес (в килограммах) ИМТ = -------------------------- = Рост (в метрах) в квадрате --------------------------------------------------------------------------- ¦ норма ¦ 18,5 - 24,9 ¦ +-------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ предожирение ¦ 25 - 29,9 ¦ +-------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ ожирение I степени ¦ 30 - 34,9 ¦ +-------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ ожирение II степени ¦ 35 - 39,9 ¦ +-------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ ожирение III степени ¦ 40 и более ¦ +-------------------------------+-----------------------------------------+ ¦ гипотрофия ¦ ¦ --------------------------------+------------------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
![, заглавная страница](documents/i/12678_.gif)
Похожие документы
- Карта донесения о случае материнской смерти. Учетная форма № 003/У-МС
- Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств. Учетная форма № 030-Л/у
- Карта вызова скорой медицинской помощи. Учетная форма № 110/у
- Карта центра здоровья. Учетная форма № 025-ЦЗ/у
- Карта центра здоровья ребенка. Учетная форма № 025-ЦЗ/у-2