Карта здорового образа жизни ребенка. Учетная форма № 002-ЦЗ/у-2

Приложение N 8 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. N 597н (введена Приказом Минздравсоцразвития РФ от 08.06.2010 N 430н)

                                               Учетная форма N 002-ЦЗ/у-2
Штрих-код                                      Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 19 августа 2009 г. N 597н

КАРТА
ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ РЕБЕНКА N ___

1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (отчество, если имеется) ______________________________________
4. Дата обращения в центр здоровья ________________________________________
5. Адрес __________________________________________________________________
6. Живет постоянно в городе, селе (нужное подчеркнуть)
7. Серия и номер страхового медицинского полиса обязательного  медицинского
страхования _______________________________________________________________
8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: нет; да  (ясли,  детский
сад, ясли-сад) (нужное подчеркнуть)
9. Учится:  общеобразовательное  учреждение  (школа,  колледж,  гимназия);
школа-интернат,  школа  при  воинской  части,  учреждение   начального  или
среднего  профессионального  образования,  другое  место  обучения  (нужное
подчеркнуть)
10. Не учится (указать причину) ____________________
11. Работает: да; нет (нужное подчеркнуть)

1. Показатели состояния здоровья

---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦      Наименование показателя       ¦        Годы (вписать)        ¦
¦ п/п ¦                                    +------------------------------+
¦     ¦                                    ¦ 2010 ¦        ¦      ¦       ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦1    ¦Рост                                ¦      ¦        ¦      ¦       ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦2    ¦Вес                                 ¦      ¦        ¦      ¦       ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦3    ¦Частота сердечных сокращений        ¦      ¦        ¦      ¦       ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦4    ¦Частота дыхания                     ¦      ¦        ¦      ¦       ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦5    ¦Артериальное давление (АД)          ¦      ¦        ¦      ¦       ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦6    ¦Прочие показатели:                  ¦      ¦        ¦      ¦       ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦     ¦                                    ¦      ¦        ¦      ¦       ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦     ¦                                    ¦      ¦        ¦      ¦       ¦
+-----+------------------------------------+------+--------+------+-------+
¦     ¦                                    ¦      ¦        ¦      ¦       ¦
------+------------------------------------+------+--------+------+--------

_________________                 __________
(подпись врача)                    (ФИО)

2. Факторы риска развития социально значимых заболеваний

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦         Наименование показателя         ¦   Да   ¦ Нет  ¦Неизвестно ¦
¦п/п¦                                         ¦        ¦      ¦           ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦1  ¦Наследственность                         ¦        ¦      ¦           ¦
¦   ¦(сердечно-сосудистые заболевания,        ¦        ¦      ¦           ¦
¦   ¦сахарный диабет, онкологические          ¦        ¦      ¦           ¦
¦   ¦заболевания)                             ¦        ¦      ¦           ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦2  ¦Курение                                  ¦        ¦      ¦           ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦3  ¦Избыточный вес                           ¦        ¦      ¦           ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦4  ¦Гипотрофия                               ¦        ¦      ¦           ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦5  ¦Гиподинамия                              ¦        ¦      ¦           ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦6  ¦Стресс                                   ¦        ¦      ¦           ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦7  ¦Повышенное АД                            ¦        ¦      ¦           ¦
+---+-----------------------------------------+--------+------+-----------+
¦8  ¦Нерациональное питание                   ¦        ¦      ¦           ¦
----+-----------------------------------------+--------+------+------------

_________________                 __________
(подпись врача)                    (ФИО)

3. Результаты обследований

-------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦      Наименование      ¦  Показатели   ¦ Значение ¦В норме ¦ Результат  ¦
¦п/п¦      обследования      ¦ обследования  ¦показателя¦(да/нет)¦обследования¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦ 1 ¦           2            ¦       3       ¦    4     ¦   5    ¦     6      ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦01 ¦Скрининг-оценка уровня  ¦Рост           ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦психофизиологического и +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦соматического здоровья, ¦Вес            ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦функциональных и        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦адаптивных резервов     ¦Индекс массы   ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦организма, параметры    ¦тела           ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦физического развития    +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦Артериальное   ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦давление       ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦Уровень        ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦физического    ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦развития       ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦Мышечная сила  ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦02 ¦Экспресс-оценка         ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦состояния сердца по ЭКГ-+---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦сигналам от конечностей ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦03 ¦Ангиологический скрининг¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦с автоматическим        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦измерением              ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦систолического          +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦артериального давления и¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦расчета плече-          +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦лодыжечного индекса     ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦04 ¦Комплексная детальная   ¦Жизненная      ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦оценка функций          ¦емкость легких ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦дыхательной системы -   +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦компьютеризированная    ¦Форсированная  ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦спирометрия             ¦жизненная      ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦емкость легких ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦Объем          ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦форсированного ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦выдоха 1       ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦Объем          ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦форсированного ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦выдоха 1/      ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦жизненная      ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦емкость легких ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦05 ¦Биоимпедансметрия       ¦% воды         ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦(процентное соотношение +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦воды, мышечной и жировой¦% мышечной     ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦ткани)                  ¦ткани          ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦% жировой ткани¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦06 ¦Экспресс-анализ         ¦Холестерин     ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦определения общего      +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦холестерина и глюкозы в ¦Глюкоза        ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦крови                   ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦07 ¦Определение токсических ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦веществ в биологических +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦средах организма        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦08 ¦Анализ окиси углерода   ¦Содержание CO2 ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦выдыхаемого воздуха с   +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦определением            ¦Содержание     ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦карбоксигемоглобина     ¦карбоксигемо-  ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦глобина        ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦09 ¦Анализ котинина и других¦Котинин        ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦биологических маркеров в+---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦крови и моче            ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦10 ¦Смокелайзер             ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦11 ¦Кардиотренажер          ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦12 ¦Пульсоксиметрия         ¦Сатурация      ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦Частота пульса ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦Регулярность   ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦ритма          ¦          ¦        ¦            ¦
+---+------------------------+---------------+----------+--------+------------+
¦13 ¦Рабочее место гигиениста¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦стоматологического      +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
¦   ¦                        +---------------+----------+        ¦            ¦
¦   ¦                        ¦               ¦          ¦        ¦            ¦
----+------------------------+---------------+----------+--------+-------------

4. Результаты осмотров врачей

---------------------------------------------------------------------------
¦  Дата   ¦       Врач (ФИО,       ¦   Заключение   ¦    Рекомендации     ¦
¦         ¦     специальность)     ¦                ¦                     ¦
+---------+------------------------+----------------+---------------------+
¦    1    ¦           2            ¦       3        ¦          4          ¦
+---------+------------------------+----------------+---------------------+
¦         ¦                        ¦                ¦                     ¦
+---------+------------------------+----------------+---------------------+
¦         ¦                        ¦                ¦                     ¦
----------+------------------------+----------------+----------------------

5. Заключения   от  экспертных  систем  о  рисках  развития  хронических
неинфекционных заболеваний

---------------------------------------------------------------------------
¦   Наименование   ¦   Наименование    ¦Показатель оценки¦  Рекомендации  ¦
¦экспертной системы¦      оценки       ¦                 ¦                ¦
+------------------+-------------------+-----------------+----------------+
¦                  ¦                   ¦                 ¦                ¦
+------------------+-------------------+-----------------+----------------+
¦                  ¦                   ¦                 ¦                ¦
-------------------+-------------------+-----------------+-----------------

6. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

1. Состояние здоровья:
здоров (подчеркнуть)
функциональные отклонения _____________________________________________
выявленные симптомы ___________________________________________________
факторы риска заболеваний _____________________________________________

2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов по  здоровому  образу
жизни и их выполнение:
рекомендации __________________________________________________________
индивидуальный план по здоровому образу жизни _________________________
выполнение индивидуального плана по здоровому образу жизни ____________

3. Школы здоровья:
1) школа профилактики артериальной гипертензии;
2) школа профилактики заболеваний костно-мышечной системы;
3) школа профилактики бронхиальной астмы;
4) школа профилактики сахарного диабета;
5) прочие школы _______________________________________________________

4. Посещение кабинета (зала) лечебной физкультуры: ____________________

5. Направление на дальнейшее обследование:
в лечебно-профилактическое учреждение _________________________________
к врачам-специалистам _________________________________________________

___________________                    _______________
(подпись врача)                          (ФИО)

7. КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

---------------------------------------------------------------------------
¦    Показатели    ¦Артериальное давление (АД)¦Артериальное давление (АД) ¦
¦                  ¦      систолическое       ¦    диастолистолическое    ¦
+------------------+--------------------------+---------------------------+
¦                  ¦                          ¦                           ¦
+------------------+--------------------------+---------------------------+
¦                  ¦                          ¦                           ¦
+------------------+--------------------------+---------------------------+
¦                  ¦                          ¦                           ¦
+------------------+--------------------------+---------------------------+
¦                  ¦                          ¦                           ¦
+------------------+--------------------------+---------------------------+
¦                  ¦                          ¦                           ¦
-------------------+--------------------------+----------------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦      Норма сахара крови натощак      ¦     6,1 ммоль/л (Европейские     ¦
¦                                      ¦          рекомендации)           ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦     Целевой уровень холестерина      ¦         менее 5 ммоль/л          ¦
---------------------------------------+-----------------------------------

8. РАСЧЕТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА (ИМТ)

Вес (в килограммах)
ИМТ = -------------------------- =
Рост (в метрах) в квадрате

---------------------------------------------------------------------------
¦             норма             ¦               18,5 - 24,9               ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦         предожирение          ¦                25 - 29,9                ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦      ожирение I степени       ¦                30 - 34,9                ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦      ожирение II степени      ¦                35 - 39,9                ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦     ожирение III степени      ¦               40 и более                ¦
+-------------------------------+-----------------------------------------+
¦          гипотрофия           ¦                                         ¦
--------------------------------+------------------------------------------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 19.08.2009 № 597н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)