Карта донесения о случае материнской смерти. Учетная форма № 003/У-МС
Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. N 500
Медицинская документация
Учетная форма N 003/у-МС
Утверждена
Приказом
Минздравсоцразвития России
от 23 июня 2006 г. N 500
КАРТА ДОНЕСЕНИЯ О СЛУЧАЕ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ Место смерти _____________________________________________________ Место постоянного проживания _____________________________________ Дата смерти: число __________ месяц _______________ год __________ Ф.И.О. ________________________________ Возраст (полных лет) _____ ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ ¦Шифр¦ ¦п/п ¦ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦1 ¦ЖИТЕЛЬНИЦА: 0 - нет данных; 1 - город; 2 - село ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦2 ¦ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ (лет): 0 - нет данных; 1 - до 14 лет; ¦ ¦ ¦ ¦2 - 15 - 16; 3 - 17; 4 - 18 - 19; 5 - 20 - 24; ¦ ¦ ¦ ¦6 - 25 - 29; 7 - 30 - 34; 8 - 35 - 39; 9 - 40 - 44; ¦ ¦ ¦ ¦10 - 45 - 49; 11 - 50 и более ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦3 ¦СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: 0 - нет данных; 1 - занятая, в ¦ ¦ ¦ ¦т.ч. в отрасли: 1.1 - сельского хозяйства, 1.2 - обра-¦ ¦ ¦ ¦батывающего производства, 1.3 - торговли, 1.4 - финан-¦ ¦ ¦ ¦совой деятельности, 1.5 - образования, 1.6 - здраво- ¦ ¦ ¦ ¦охранения, 1.7 - прочее: __________; 2 - безработная; ¦ ¦ ¦ ¦3 - школьница; 4 - студентка ВУЗа; 5 - учащаяся учреж-¦ ¦ ¦ ¦дения среднего профессионального образования; 6 - пен-¦ ¦ ¦ ¦сионер по инвалидности: 6.1 - с детства, 6.2 - профес-¦ ¦ ¦ ¦сиональное заболевание, 6.3 - общее заболевание; ¦ ¦ ¦ ¦7 - домохозяйка; 8 - прочее: _______________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦4 ¦ОБРАЗОВАНИЕ: 0 - нет данных; 1 - высшее профессиональ-¦ ¦ ¦ ¦ное; 2 - неполное высшее профессиональное; 3 - среднее¦ ¦ ¦ ¦профессиональное (среднее специальное); 4 - начальное ¦ ¦ ¦ ¦профессиональное (профессионально-техническое); 5 - ¦ ¦ ¦ ¦среднее (полное) общее; 6 - основное общее (неполное ¦ ¦ ¦ ¦среднее); 7 - начальное ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦5 ¦СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (БРАЧНОЕ СОСТОЯНИЕ): ¦ ¦ ¦ ¦0 - нет данных; 1 - состоит в зарегистрированном бра- ¦ ¦ ¦ ¦ке; 2 - состоит в незарегистрированном браке; 3 - вдо-¦ ¦ ¦ ¦ва; 4 - разведена; 5 - никогда не состояла в браке ¦ ¦ ¦ ¦(одинокая) ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦6 ¦ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ: 0 - нет данных; 1 - проживает в от- ¦ ¦ ¦ ¦дельной квартире (доме); 2 - в коммунальной квартире; ¦ ¦ ¦ ¦3 - в общежитии; 4 - жилье снимает; 5 - бездомная; ¦ ¦ ¦ ¦6 - прочее: ________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦7 ¦ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют; ¦ ¦ ¦ ¦2 - курение; 3 - алкоголизм; 4 - наркомания; 5 - ток- ¦ ¦ ¦ ¦сикомания; 6 - прочее: _______________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦8 ¦ОТНОШЕНИЕ К ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; ¦ ¦ ¦ ¦1 - беременность желательная; 2 - беременность ¦ ¦ ¦ ¦нежелательная ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦9 ¦ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ: 0 - нет данных; 1- от- ¦ ¦ ¦ ¦сутствуют; 2 - контакт с вредными факторами: 2.1 - ¦ ¦ ¦ ¦химическими, 2.2 - биологическими, 2.3 - физическими, ¦ ¦ ¦ ¦2.4 - психоэмоциональное напряжение, 2.5 - радиацион- ¦ ¦ ¦ ¦ное излучение, 2.6 - работа с компьютером, 2.7 - ¦ ¦ ¦ ¦прочие: _______________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦10 ¦ПЕРЕВОД С РАБОТЫ С ВРЕДНЫМИ ФАКТОРАМИ: 0 - нет данных;¦ ¦ ¦ ¦1 - переводилась: 1.1 - до 12 недель беременности, ¦ ¦ ¦ ¦1.2 - до 22 недель беременности, 1.3 - до 30 недель ¦ ¦ ¦ ¦беременности; 2 - не переводилась; 3 - отказалась от ¦ ¦ ¦ ¦перевода: 4 - прочее: _____________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦11 ¦НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ: 0 - нет данных; 1 - не наблюда-¦ ¦ ¦ ¦лась; 2 - средним медицинским работником: 2.1 - меди- ¦ ¦ ¦ ¦цинской сестрой, 2.2 - акушеркой, 2.3 - фельдшером; ¦ ¦ ¦ ¦3 - врачом: 3.1 - акушером-гинекологом, 3.2 - семей- ¦ ¦ ¦ ¦ным; 4 - совместное наблюдение; 5 - прочее: _________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦12 ¦ПЕРВАЯ ЯВКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - не ¦ ¦ ¦ ¦наблюдалась; 2 - до 12 недель; 3 - 13 - 21 недель; ¦ ¦ ¦ ¦4 - 22 - 27 недель; 5 - 28 и более недель ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦13 ¦МЕСТО НАБЛЮДЕНИЯ: 0 - нет данных; 1 - ФАП; 2 - СВА, ¦ ¦ ¦ ¦УБ, РБ; 3 - ЦРБ; 4 - ЖК: 4.1 - при родильном доме, ¦ ¦ ¦ ¦4.2 - при поликлинике, 4.3 - при перинатальном центре,¦ ¦ ¦ ¦4.4 - самостоятельная; 5 - коммерческая организация; ¦ ¦ ¦ ¦6 - прочее: _______________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦14 ¦ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - первая; 2 - ¦ ¦ ¦ ¦вторая; 3 - третья; 4 - четвертая; 5 - пятая и более ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦15 ¦ИСХОДЫ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; ¦ ¦ ¦ ¦1 - аборт: 1.1 - самопроизвольный, 1.2 - медицинский, ¦ ¦ ¦ ¦1.3 - криминальный, 1.4 - неуточненный, 1.5 - по меди-¦ ¦ ¦ ¦цинским показаниям, 1.6 - по социальным показаниям; ¦ ¦ ¦ ¦2 - внематочная беременность; 3 - роды, 4 - данная ¦ ¦ ¦ ¦беременность первая ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦16 ¦ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - от-¦ ¦ ¦ ¦сутствуют; 2 - сердечно-сосудистой системы: 2.1 - ги- ¦ ¦ ¦ ¦пертоническая болезнь, 2.2 - пороки сердца, 2.3 - ва- ¦ ¦ ¦ ¦рикозная болезнь, 2.4 - другие; 3 - органов дыхания; ¦ ¦ ¦ ¦4 - крови: 4.1 - анемия, 4.2 - другие; 5 - мочевыдели-¦ ¦ ¦ ¦тельной системы; 6 - органов пищеварения; 7 - эндок- ¦ ¦ ¦ ¦ринной системы: 7.1 - ожирение, 7.2 - сахарный диабет,¦ ¦ ¦ ¦7.3 - заболевания щитовидной железы; 8 - инфекционные:¦ ¦ ¦ ¦8.1 - ВИЧ, 8.2 - туберкулез, 8.3 - гепатиты А, В, С; ¦ ¦ ¦ ¦9 - аллергические; 10 - онкологические; 11 - нервно- ¦ ¦ ¦ ¦психические; 12 - наркомания; 13 - алкоголизм; ¦ ¦ ¦ ¦14 - прочие: _______________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦17 ¦ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯВЛЕНЫ: 0 - нет дан- ¦ ¦ ¦ ¦ных; 1 - до беременности; 2 - во время беременности; ¦ ¦ ¦ ¦3 - во время родов; 4 - после родов; 5 - при аутопсии ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦18 ¦ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - от- ¦ ¦ ¦ ¦сутствуют; 2 - воспалительные заболевания, в т.ч. ¦ ¦ ¦ ¦2.1 - ИППП; 3 - эндометриоз; 4 - эрозия шейки матки; ¦ ¦ ¦ ¦5 - нарушения менструаций; 6 - привычное невынашива- ¦ ¦ ¦ ¦ние; 7 - бесплодие; 8 - лейомиома матки; 9 - доброка-¦ ¦ ¦ ¦чественные новообразования яичников; 10 - злокачест- ¦ ¦ ¦ ¦венные новообразования половых органов; 11 - прочие: ¦ ¦ ¦ ¦______________; 12 - перенесенные операции на органах ¦ ¦ ¦ ¦малого таза: 12.1 - полостные ______________________, ¦ ¦ ¦ ¦12.2 - лапароскопия ________________________________, ¦ ¦ ¦ ¦12.3 - на шейке матки, влагалище ____________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦19 ¦ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных; ¦ ¦ ¦ ¦1 - данная беременность первая; 2 - не было; 3 - ток- ¦ ¦ ¦ ¦сикоз беременности: 3.1 - отеки, протеинурия, гипер- ¦ ¦ ¦ ¦тензивные расстройства, 3.2 - преэклампсия, эклампсия;¦ ¦ ¦ ¦4 - кровотечение; 5 - перинатальные потери; 6 - кеса-¦ ¦ ¦ ¦рево сечение; 7 - другие родоразрешаюшие операции; ¦ ¦ ¦ ¦8 - прочие: ________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦20 ¦ОСЛОЖНЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: ¦ ¦ ¦ ¦0 - нет данных; 1 - без осложнений; 2 - угрожающий ¦ ¦ ¦ ¦аборт; 3 - ранний токсикоз; 4 - токсикоз беременности:¦ ¦ ¦ ¦4.1 - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства,¦ ¦ ¦ ¦4.2 - преэклампсия, эклампсия; 5 - венозные осложне- ¦ ¦ ¦ ¦ния; 6 - инфекции мочеполовых путей; 7 - анемия; 8 - ¦ ¦ ¦ ¦многоплодие; 9 - тазовое предлежание; 10 - косое и ¦ ¦ ¦ ¦поперечное положение плода; 11 - ФПП; 12 - гипоксия ¦ ¦ ¦ ¦плода; 13 - ВЗРИ; 14 - анатомически узкий таз; 15 - ¦ ¦ ¦ ¦рубец на матке; 16 - многоводие; 17 - маловодие; 18 - ¦ ¦ ¦ ¦предлежание, низкое прикрепление плаценты; 19 - ПОНРП;¦ ¦ ¦ ¦20 - угрожающие преждевременные роды; 21 - перенаши- ¦ ¦ ¦ ¦вание беременности; 22 - прочие: ________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦21 ¦ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; ¦ ¦ ¦ ¦1 - в госпитализации не нуждалась; 2 - госпитализация ¦ ¦ ¦ ¦во время беременности: 2.1 - однократная, 2.2 - много-¦ ¦ ¦ ¦кратная; 3 - отказалась от госпитализации; 4 - госпи- ¦ ¦ ¦ ¦тализация для родоразрешения: 4.1 - плановая, 4.2 - ¦ ¦ ¦ ¦экстренная; 5 - прочее: ___________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦22 ¦ЛПУ, ГДЕ ЗАВЕРШИЛАСЬ БЕРЕМЕННОСТЬ: 0 - нет данных; ¦ ¦ ¦ ¦1 - УБ, РБ; 2 - ЦРБ; 3 - родильный дом (отделение): ¦ ¦ ¦ ¦3.1 - городской больницы (МУЗ), 3.2 - республиканской,¦ ¦ ¦ ¦краевой, областной больницы (ГУЗ); 4 - перинатальный ¦ ¦ ¦ ¦центр: 4.1 - городской (МУЗ), 4.2 - республиканский, ¦ ¦ ¦ ¦краевой, областной (ГУЗ); 5 - НИИ, клиника ВУЗа; ¦ ¦ ¦ ¦6 - базовые учреждения кафедр акушерства и гинеколо- ¦ ¦ ¦ ¦гии; 7 - др. ЛПУ ____________; 8 - вне ЛПУ; ¦ ¦ ¦ ¦9 - прочее: ______________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦23 ¦СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ: ¦ ¦ ¦ ¦0 - нет данных; 1 - указать срок в неделях ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦24 ¦СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: 0 - нет данных; 1 - удов- ¦ ¦ ¦ ¦летворительное; 2 - средней тяжести; 3 - тяжелое; ¦ ¦ ¦ ¦4 - крайне тяжелое; 5 - агональное ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦25 ¦ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ ДО ¦ ¦ ¦ ¦ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА: 0 - смерть наступила до поступления¦ ¦ ¦ ¦в стационар; 1 - до 3 часов; 2 - от 3 до 6 часов; ¦ ¦ ¦ ¦3 - от 6 до 12 часов; 4 - от 12 до 24 часов; 5 - от 1 ¦ ¦ ¦ ¦до 2 суток; 6 - 2 - 5 суток; 7 - 6 - 10 суток; 8 - 11 ¦ ¦ ¦ ¦- 20 суток; 9 - более 20 суток; 10 - прочая: ________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦26 ¦ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА ИЛИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: ¦ ¦ ¦ ¦0 - нет данных; 1 - инфекции половых путей и тазовых ¦ ¦ ¦ ¦органов: 1.1 - эндометрит, 1.2 - тазовый перитонит, ¦ ¦ ¦ ¦1.3 - сепсис, 1.4 - септический шок; 2 - кровотечение;¦ ¦ ¦ ¦3 - акушерская эмболия: 3.1 - воздушная, 3.2 - ЭОВ, ¦ ¦ ¦ ¦3.3 - ТЭЛА; 4 - почечная недостаточность; 5 - повреж- ¦ ¦ ¦ ¦дения матки и/или шейки матки; 6 - повреждения смежных¦ ¦ ¦ ¦оранов; 7 - гиперосмолярная кома; 8 - анестезиолого- ¦ ¦ ¦ ¦реанимационные осложнения; 9 - анафилактический шок ¦ ¦ ¦ ¦(кроме реакции на анестетики); 10 - прочие: _________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦27 ¦ОСЛОЖНЕНИЯ ДАННЫХ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА: ¦ ¦ ¦ ¦0 - нет данных; 1 - осложнений не было; 2 - преждевре-¦ ¦ ¦ ¦менные роды; 3 - нарушения родовой деятельности: ¦ ¦ ¦ ¦3.1 - слабость родовой деятельности, 3.2 - быстрые и ¦ ¦ ¦ ¦стремительные роды, 3.3 - дискоординация родовой дея- ¦ ¦ ¦ ¦тельности; 4 - косое или поперечное положение плода; ¦ ¦ ¦ ¦5 - тазовое предлежание плода; 6 - клинически узкий ¦ ¦ ¦ ¦таз; 7 - гипоксия плода: 7.1 - острая, 7.2 - хроничес-¦ ¦ ¦ ¦кая; 8 - кровотечение: 8.1 - при ПОНРП, 8.2 - при ¦ ¦ ¦ ¦предлежании плаценты, 8.3 - в III периоде родов, 8.4 -¦ ¦ ¦ ¦гипотоническое, 8.5 - коагулопатическое; 9 - геморра- ¦ ¦ ¦ ¦гический шок; 10 - токсикоз беременности: 10.1 - оте- ¦ ¦ ¦ ¦ки, протеинурия, гипертензивные расстройства, 10.2 - ¦ ¦ ¦ ¦преэклампсия, эклампсия; 11 - разрыв матки: 11.1 - са-¦ ¦ ¦ ¦мопроизвольный, 11.2 - насильственный; 12 - гнойно- ¦ ¦ ¦ ¦септические осложнения: 12.1 - эндометрит, 12.2 - пе- ¦ ¦ ¦ ¦ритонит, 12.3 - сепсис, 12.4 - септический шок; 13 - ¦ ¦ ¦ ¦венозные осложнения; 14 - акушерская эмболия: 14.1 - ¦ ¦ ¦ ¦воздушная, 14.2 - ЭОВ, 14.3 - ТЭЛА; 15 - анестезиоло- ¦ ¦ ¦ ¦го-реанимационные осложнения; 16 - анафилактический ¦ ¦ ¦ ¦шок (кроме реакции на анестетики); 17 - прочие: ______¦ ¦ ¦ ¦______________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦______________________________________________________¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦28 ¦ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 0 - нет данных; 1 - не ¦ ¦ ¦ ¦оперирована; 2 - внематочная беременность: 2.1 - лапа-¦ ¦ ¦ ¦ротомия, 2.2 - лапароскопия; 3 - методы аборта: ¦ ¦ ¦ ¦3.1 - медикаментозный и ранние сроки, 3.2 - вакуум- ¦ ¦ ¦ ¦аспирация, 3.3 - кюретаж, 3.4 - интраамниальное введе-¦ ¦ ¦ ¦ние гипертонического раствора, 3.5 - введение проста- ¦ ¦ ¦ ¦гландинов, 3.6 - введение др. лекарственных средств; ¦ ¦ ¦ ¦4 - малое кесарево сечение; 5 - кесарево сечение: 5.1 ¦ ¦ ¦ ¦- экстренное, 5.2 - плановое, 5.3 - с миомэктомией, ¦ ¦ ¦ ¦5.4 - с вмешательством на придатках; 6 - акушерские ¦ ¦ ¦ ¦щипцы; 7 - вакуум-экстракция; 8 - плодоразрушающая ¦ ¦ ¦ ¦операция; 9 - ручное отделение плаценты и выделение ¦ ¦ ¦ ¦последа; 10 - ручное обследование стенок матки; 11 - ¦ ¦ ¦ ¦надвлагалищная ампутация матки: 11.1 - в родах, 11.2 -¦ ¦ ¦ ¦после родов через ___ часов, ___ суток; 12 - экстирпа-¦ ¦ ¦ ¦ция матки: 12.1 - в родах, 12.2 - после родов через ¦ ¦ ¦ ¦___ часов, ___ суток; 13 - (ре)лапаротомия: 13.1 - в ¦ ¦ ¦ ¦связи с кровотечением; 13.2 - в связи с септическими ¦ ¦ ¦ ¦осложнениями; 14 - перевязка внутренних подвздошных ¦ ¦ ¦ ¦артерий; 15 - другие операции и пособия: ____________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦29 ¦ИСХОДЫ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (СМЕРТЬ НАСТУПИЛА ПОСЛЕ): ¦ ¦ ¦ ¦0 - нет данных; 1 - внематочная беременность; 2 - ¦ ¦ ¦ ¦аборт: 2.1 - самопроизвольный, 2.2 - медицинский по ¦ ¦ ¦ ¦желанию женщины, в том числе 2.3 - аборт в ранние сро-¦ ¦ ¦ ¦ки, 2.4 - по медицинским показаниям, 2.5 - по социаль-¦ ¦ ¦ ¦ным показаниям, 2.6 - криминальный, 2.7 - неуточнен- ¦ ¦ ¦ ¦ный, 2.8 - искусственный медицинский аборт (в ЛПУ), ¦ ¦ ¦ ¦2.9 - аборт, начавшийся вне ЛПУ; 3 - умерла беременной¦ ¦ ¦ ¦до 28 недель: 3.1 - до 12 недель, 3.2 - 13 - 21 не- ¦ ¦ ¦ ¦дель, 3.3 - 22 - 27 недель; 4 - умерла беременной пос-¦ ¦ ¦ ¦ле 28 недель, во время родов, после родов: 4.1 - бере-¦ ¦ ¦ ¦менной свыше 28 недель, 4.2 - во время родов, 4.3 - в ¦ ¦ ¦ ¦послеродовом периоде (указать часы, дни) ___________ ;¦ ¦ ¦ ¦5 - прочие: ________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦30 ¦ЛПУ, ГДЕ ПРОИЗОШЛА СМЕРТЬ: 0 - нет данных; 1 - УБ, РБ;¦ ¦ ¦ ¦2 - ЦРБ; 3 - родильный дом (отделение): 3.1 - городс- ¦ ¦ ¦ ¦кой больницы (МУЗ), 3.2 - республиканской, краевой, ¦ ¦ ¦ ¦областной больницы (ГУЗ); 4 - перинатальный центр: 4.1¦ ¦ ¦ ¦- городской (МУЗ), 4.2 - республиканский, краевой, об-¦ ¦ ¦ ¦ластной (ГУЗ); 5 - НИИ, клиника ВУЗа; 6 - базовые уч- ¦ ¦ ¦ ¦реждения кафедр акушерства и гинекологии; 7 - др. ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦_______________; 8 - вне ЛПУ; 9 - прочие: _________; ¦ ¦ ¦ ¦10 - поступила в данное ЛПУ: 10.1 - из дома (ранее вы-¦ ¦ ¦ ¦писана), 10.2 - переведена из другого ЛПУ (указать ¦ ¦ ¦ ¦тип ЛПУ): _______________________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦31 ¦ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровоте- ¦ ¦ ¦ ¦чение; 2 - токсикоз беременности; 3 - сепсис (кроме ¦ ¦ ¦ ¦экстрагенитального); 4 - разрыв матки; 5 - акушерская ¦ ¦ ¦ ¦эмболия: 5.1 - воздушная, 5.2 - ЭОВ, 5.3 - ТЭЛА; 6 - ¦ ¦ ¦ ¦анестезиолого-реанимационные осложнения: 6.1 - дефекты¦ ¦ ¦ ¦анестезии (наркоза), 6.2 - дефекты реанимации, 6.3 - ¦ ¦ ¦ ¦дефекты инфузионно-трансфузионной терапии; 7 - экстра-¦ ¦ ¦ ¦генитальные заболевания; 8 - прочие причины акушерской¦ ¦ ¦ ¦смерти: _______________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦32 ¦НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; ¦ ¦ ¦ ¦1 - кровоизлияние в мозг; 2 - отек мозга; 3 - отек ¦ ¦ ¦ ¦легких; 4 - острая почечно-печеночная недостаточность;¦ ¦ ¦ ¦5 - острая сердечно-сосудистая недостаточность; 6 - ¦ ¦ ¦ ¦геморрагический шок; 7 - септический шок; 8 - др. виды¦ ¦ ¦ ¦шока; 9 - полиорганная недостаточность; 10 - реанима- ¦ ¦ ¦ ¦ционная болезнь; 11 - прочие: ___________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦ ¦ ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦33 ¦ОШИБКИ НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ: ¦ ¦ ¦ ¦0 - неизвестно; ¦ ¦ ¦ ¦1 - не наблюдалась; ¦ ¦ ¦ ¦2 - дефектов не выявлено; ¦ ¦ ¦ ¦3 - отсутствие динамического наблюдения (указать при- ¦ ¦ ¦ ¦чину) ______________________________________________; ¦ ¦ ¦ ¦4 - отсутствие профилактики акушерских осложнений; ¦ ¦ ¦ ¦5 - недостатки диагностики осложнения беременности: ¦ ¦ ¦ ¦5.1 - неполная, 5.2 - запоздалая; ¦ ¦ ¦ ¦6 - недостатки диагностики экстрагенитального заболе- ¦ ¦ ¦ ¦вания: 6.1 - неполная, 6.2 - запоздалая; ¦ ¦ ¦ ¦7 - недостатки обследования: 7.1 - не обследована, 7.2¦ ¦ ¦ ¦- неполное лабораторно-инструментальное обследование; ¦ ¦ ¦ ¦7.3 - недостатки консультативной помощи смежных спе- ¦ ¦ ¦ ¦циалистов; ¦ ¦ ¦ ¦8 - неадекватная терапия; ¦ ¦ ¦ ¦9 - отсутствие госпитализации: 9.1 - во время беремен-¦ ¦ ¦ ¦ности, 9.2 - дородовой; ¦ ¦ ¦ ¦10 - запоздалая госпитализация; ¦ ¦ ¦ ¦11 - прочие: _________________________________________¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦34 ¦ОШИБКИ НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРА: ¦ ¦ ¦ ¦0 - нарушение транспортировки до помещения в стацио- ¦ ¦ ¦ ¦нар; ¦ ¦ ¦ ¦1 - дефектов не выявлено; ¦ ¦ ¦ ¦2 - дефекты госпитализации: 2.1 - госпитализирована не¦ ¦ ¦ ¦в профильный стационар (отделение), 2.2 - нарушение ¦ ¦ ¦ ¦перемещения внутри стационара, 2.3 - не госпитализиро-¦ ¦ ¦ ¦вана в стационар высокой степени риска; 2.4 - задержка¦ ¦ ¦ ¦с переводом в другой стационар (отделение); ¦ ¦ ¦ ¦3 - досрочная выписка из стационара при предыдущих ¦ ¦ ¦ ¦госпитализациях, в т.ч. 3.1 - во время беременности, ¦ ¦ ¦ ¦3.2 - после родов (аборта, внематочной беременности); ¦ ¦ ¦ ¦4 - недостатки диагностики: 4.1 - неполная, 4.2 - не- ¦ ¦ ¦ ¦своевременная, 4.3 - недооценка тяжести состояния, ¦ ¦ ¦ ¦4.4 - отсутствие динамического наблюдения, 4.5 - недо-¦ ¦ ¦ ¦оценка величины кровопотери, 4.6 - ошибка в диагнозе; ¦ ¦ ¦ ¦5 - не установлен диагноз: 5.1 - осложнения беремен- ¦ ¦ ¦ ¦ности, 5.2 - осложнения родов, 5.3 - осложнения после-¦ ¦ ¦ ¦родового периода, 5.4 - осложнения аборта, 5.5 - ос- ¦ ¦ ¦ ¦ложнения внематочной беременности, 5.6 - экстрагени- ¦ ¦ ¦ ¦тального заболевания; ¦ ¦ ¦ ¦6 - недостатки обследования: 6.1 - недоучет анамнести-¦ ¦ ¦ ¦ческих и клинических данных, 6.2 - недоучет или пере- ¦ ¦ ¦ ¦оценка данных лабораторно-инструментального обследова-¦ ¦ ¦ ¦ния, 6.3 - недостаточность консультативной помощи вы- ¦ ¦ ¦ ¦сококвалифицированных специалистов, 6.4 - недоучет или¦ ¦ ¦ ¦переоценка заключений консультантов; ¦ ¦ ¦ ¦7 - неадекватная терапия: 7.1 - инфузионно-трансфу- ¦ ¦ ¦ ¦зионная, 7.2 - антибактериальная, 7.3 - неадекватное ¦ ¦ ¦ ¦лечение акушерских осложнений, 7.4 - несвоевременное ¦ ¦ ¦ ¦восполнение кровопотери; ¦ ¦ ¦ ¦8 - своевременно не поставлен вопрос о прерывании бе- ¦ ¦ ¦ ¦ременности или ее пролонгировании: 8.1 - до 12 недель,¦ ¦ ¦ ¦8.2 - 13 - 21 недель, 8.3 - 22 - 27 недель, 8.4 - свы-¦ ¦ ¦ ¦ше 28 недель, 8.5 - запоздалое родоразрешение; ¦ ¦ ¦ ¦9 - неправильный выбор метода завершения беременности:¦ ¦ ¦ ¦9.1 - до 12 недель, 9.2 - 13 - 21 недель, 9.3 - 22 - ¦ ¦ ¦ ¦27 недель, 9.4 - родоразрешения; ¦ ¦ ¦ ¦10 - оказание помощи без участия смежных специалистов;¦ ¦ ¦ ¦11 - недостатки при проведении оперативного вмеша- ¦ ¦ ¦ ¦тельства: 11.1 - запоздалое оперативное вмешательство,¦ ¦ ¦ ¦11.2 - неадекватный объем и метод оперативного вмеша- ¦ ¦ ¦ ¦тельства, 11.3 - технические дефекты при операции, ¦ ¦ ¦ ¦11.4 - операции без должных показаний, 11.5 - отсутст-¦ ¦ ¦ ¦вие профилактики возможных осложнений; ¦ ¦ ¦ ¦12 - отсутствие трансфузионных средств; ¦ ¦ ¦ ¦13 - отсутствие круглосуточного дежурства: 13,1 - аку-¦ ¦ ¦ ¦шера-гинеколога, 13.2 - анестезиолога-реаниматолога, ¦ ¦ ¦ ¦13.3 - операционной бригады; ¦ ¦ ¦ ¦14 - прочие: ________________________________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦35 ¦НЕДОСТАТКИ РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ: ¦ ¦ ¦ ¦0 - дефектов нет; ¦ ¦ ¦ ¦1 - недостатки, обусловленные техническими погрешнос- ¦ ¦ ¦ ¦тями: 1.1 - интубация после неоднократной попытки, 1.2¦ ¦ ¦ ¦- перфорация трахеи, 1.3 - интубация в пищевод и др. ¦ ¦ ¦ ¦органы, 1.4 - травма при катетеризации подключичной ¦ ¦ ¦ ¦вены; ¦ ¦ ¦ ¦2 - другие осложнения: 2.1 - аспирационный синдром, ¦ ¦ ¦ ¦2.2 - передозировка анестетиков и наркотических ¦ ¦ ¦ ¦средств, 2.3 - неправильный выбор метода анестезии, ¦ ¦ ¦ ¦2.4 - преждевременная экстубация, 2.5 - реанимационные¦ ¦ ¦ ¦мероприятия не в полном объеме, 2.6 - невосполнение ¦ ¦ ¦ ¦ОЦК, 2.7 - избыточная инфузионно-трансфузионная ¦ ¦ ¦ ¦терапия; ¦ ¦ ¦ ¦3 - прочие: _________________________________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦36 ¦ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТКИ: ¦ ¦ ¦ ¦0 - нет замечаний: 1 - во время беременности: 1.1 - не¦ ¦ ¦ ¦наблюдалась, 1.2 - однократное посещение, 1.3 - нере- ¦ ¦ ¦ ¦гулярное наблюдение, 1.4 - невыполнение рекомендаций ¦ ¦ ¦ ¦врача, 1.5 - поздняя первая явка; 2 - криминальное ¦ ¦ ¦ ¦вмешательство; 3 - отказ от предложенного прерывания ¦ ¦ ¦ ¦беременности по медицинским показаниям; 4 - отказ от ¦ ¦ ¦ ¦госпитализации; 5 - задержка с обращением за медицинс-¦ ¦ ¦ ¦кой помощью; 6 - самовольный уход из стационара; ¦ ¦ ¦ ¦7 - прочая: _________________________________________ ¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦37 ¦ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГЛИ БЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ ЛЕТАЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ИСХОД: ¦ ¦ ¦ ¦1 - своевременная госпитализация пациентки; 2 - со- ¦ ¦ ¦ ¦циальное благополучие; 3 - более ранняя диагностика ¦ ¦ ¦ ¦патологического состояния; 4 - медико-генетическое ¦ ¦ ¦ ¦консультирование; 5 - обследование смежными специа- ¦ ¦ ¦ ¦листами: 6 - дополнительные методы исследования (УЗИ, ¦ ¦ ¦ ¦рентгенодиагностика и др.); 7 - правильная трактовка ¦ ¦ ¦ ¦данных клинических и лабораторных исследований, заклю-¦ ¦ ¦ ¦чений консультантов; 8 - своевременное адекватное ле- ¦ ¦ ¦ ¦чение, в т.ч. оперативное; 9 - своевременное и рацио- ¦ ¦ ¦ ¦нальное прерывание беременности; 10 - квалифицирован- ¦ ¦ ¦ ¦ная анестезиолого-реанимационнаи помощь; 11 - квалифи-¦ ¦ ¦ ¦кация специалистов; 12 - др. факторы: ________________¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+----+ ¦38 ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: ¦ ¦ ¦ ¦0 - данных нет; 1 - ятрогенные причины: 1.1 - есть, ¦ ¦ ¦ ¦1.2 - нет; 2 - прочие: _______________________________¦ ¦ +----+------------------------------------------------------+ ¦ ¦39 ¦ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ СМЕРТИ: ¦ ¦ ¦ ¦1 - предотвратима; 2 - условно предотвратима; 3 - ¦ ¦ ¦ ¦непредотвратима ¦ ¦ -----+------------------------------------------------------+----- ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ Основное заболевание _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ДИАГНОЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ Основное заболевание _____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания _________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ СОВПАДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА (ПО ОСНОВНОЙ ПРИЧИНЕ) 1 - да; 2 - нет: категория расхождения: 3 - вскрытия не было 2.1 - I, 2.2 - II, 2.3 - III; ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ Диагноз и код по МКБ-10 (указать) ________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ЭКСПЕРТ __________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, число и подпись)
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 № 500
![, заглавная страница](documents/i/12674_.gif)
Похожие документы
- Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств. Учетная форма № 030-Л/у
- Карта вызова скорой медицинской помощи. Учетная форма № 110/у
- Карта центра здоровья. Учетная форма № 025-ЦЗ/у
- Карта центра здоровья ребенка. Учетная форма № 025-ЦЗ/у-2
- Карта учета юридического лица или индивидуального предпринимателя в отношении которых осуществляется надзор в установленной сфере деятельности по Московской области