Карта донесения о случае материнской смерти. Учетная форма № 003/У-МС

Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 23 июня 2006 г. N 500

Медицинская документация
Учетная форма N 003/у-МС
Утверждена
Приказом
Минздравсоцразвития России
от 23 июня 2006 г. N 500

             КАРТА ДОНЕСЕНИЯ О СЛУЧАЕ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТИ

Место смерти _____________________________________________________
Место постоянного проживания _____________________________________
Дата смерти: число __________ месяц _______________ год __________
Ф.И.О. ________________________________ Возраст (полных лет) _____

------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦                                                      ¦Шифр¦
¦п/п ¦                                                      ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦1   ¦ЖИТЕЛЬНИЦА: 0 - нет данных; 1 - город; 2 - село       ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦2   ¦ВОЗРАСТ ЖЕНЩИНЫ (лет): 0 - нет данных; 1 - до 14 лет; ¦    ¦
¦    ¦2 - 15 - 16; 3 - 17; 4 - 18 - 19; 5 - 20 - 24;        ¦    ¦
¦    ¦6 - 25 - 29; 7 - 30 - 34; 8 - 35 - 39; 9 - 40 - 44;   ¦    ¦
¦    ¦10 - 45 - 49; 11 - 50 и более                         ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦3   ¦СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: 0 - нет данных; 1 - занятая, в  ¦    ¦
¦    ¦т.ч. в отрасли: 1.1 - сельского хозяйства, 1.2 - обра-¦    ¦
¦    ¦батывающего производства, 1.3 - торговли, 1.4 - финан-¦    ¦
¦    ¦совой деятельности, 1.5 - образования, 1.6 - здраво-  ¦    ¦
¦    ¦охранения, 1.7 - прочее: __________; 2 - безработная; ¦    ¦
¦    ¦3 - школьница; 4 - студентка ВУЗа; 5 - учащаяся учреж-¦    ¦
¦    ¦дения среднего профессионального образования; 6 - пен-¦    ¦
¦    ¦сионер по инвалидности: 6.1 - с детства, 6.2 - профес-¦    ¦
¦    ¦сиональное заболевание, 6.3 - общее заболевание;      ¦    ¦
¦    ¦7 - домохозяйка; 8 - прочее: _______________          ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦4   ¦ОБРАЗОВАНИЕ: 0 - нет данных; 1 - высшее профессиональ-¦    ¦
¦    ¦ное; 2 - неполное высшее профессиональное; 3 - среднее¦    ¦
¦    ¦профессиональное (среднее специальное); 4 - начальное ¦    ¦
¦    ¦профессиональное (профессионально-техническое); 5 -   ¦    ¦
¦    ¦среднее (полное) общее; 6 - основное общее (неполное  ¦    ¦
¦    ¦среднее); 7 - начальное                               ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦5   ¦СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ (БРАЧНОЕ СОСТОЯНИЕ):               ¦    ¦
¦    ¦0 - нет данных; 1 - состоит в зарегистрированном бра- ¦    ¦
¦    ¦ке; 2 - состоит в незарегистрированном браке; 3 - вдо-¦    ¦
¦    ¦ва; 4 - разведена; 5 - никогда не состояла в браке    ¦    ¦
¦    ¦(одинокая)                                            ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦6   ¦ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ: 0 - нет данных; 1 - проживает в от- ¦    ¦
¦    ¦дельной квартире (доме); 2 - в коммунальной квартире; ¦    ¦
¦    ¦3 - в общежитии; 4 - жилье снимает; 5 - бездомная;    ¦    ¦
¦    ¦6 - прочее: ________________                          ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦7   ¦ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ: 0 - нет данных; 1 - отсутствуют;    ¦    ¦
¦    ¦2 - курение; 3 - алкоголизм; 4 - наркомания; 5 - ток- ¦    ¦
¦    ¦сикомания; 6 - прочее: _______________                ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦8   ¦ОТНОШЕНИЕ К ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных;      ¦    ¦
¦    ¦1 - беременность желательная; 2 - беременность        ¦    ¦
¦    ¦нежелательная                                         ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦9   ¦ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ВРЕДНОСТИ: 0 - нет данных; 1- от-    ¦    ¦
¦    ¦сутствуют; 2 - контакт с вредными факторами: 2.1 -    ¦    ¦
¦    ¦химическими, 2.2 - биологическими, 2.3 - физическими, ¦    ¦
¦    ¦2.4 - психоэмоциональное напряжение, 2.5 - радиацион- ¦    ¦
¦    ¦ное излучение, 2.6 - работа с компьютером, 2.7 -      ¦    ¦
¦    ¦прочие: _______________                               ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦10  ¦ПЕРЕВОД С РАБОТЫ С ВРЕДНЫМИ ФАКТОРАМИ: 0 - нет данных;¦    ¦
¦    ¦1 - переводилась: 1.1 - до 12 недель беременности,    ¦    ¦
¦    ¦1.2 - до 22 недель беременности, 1.3 - до 30 недель   ¦    ¦
¦    ¦беременности; 2 - не переводилась; 3 - отказалась от  ¦    ¦
¦    ¦перевода: 4 - прочее: _____________                   ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦11  ¦НАБЛЮДЕНИЕ БЕРЕМЕННОЙ: 0 - нет данных; 1 - не наблюда-¦    ¦
¦    ¦лась; 2 - средним медицинским работником: 2.1 - меди- ¦    ¦
¦    ¦цинской сестрой, 2.2 - акушеркой, 2.3 - фельдшером;   ¦    ¦
¦    ¦3 - врачом: 3.1 - акушером-гинекологом, 3.2 - семей-  ¦    ¦
¦    ¦ным; 4 - совместное наблюдение; 5 - прочее: _________ ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦12  ¦ПЕРВАЯ ЯВКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - не   ¦    ¦
¦    ¦наблюдалась; 2 - до 12 недель; 3 - 13 - 21 недель;    ¦    ¦
¦    ¦4 - 22 - 27 недель; 5 - 28 и более недель             ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦13  ¦МЕСТО НАБЛЮДЕНИЯ: 0 - нет данных; 1 - ФАП; 2 - СВА,   ¦    ¦
¦    ¦УБ, РБ; 3 - ЦРБ; 4 - ЖК: 4.1 - при родильном доме,    ¦    ¦
¦    ¦4.2 - при поликлинике, 4.3 - при перинатальном центре,¦    ¦
¦    ¦4.4 - самостоятельная; 5 - коммерческая организация;  ¦    ¦
¦    ¦6 - прочее: _______________                           ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦14  ¦ПАРИТЕТ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; 1 - первая; 2 - ¦    ¦
¦    ¦вторая; 3 - третья; 4 - четвертая; 5 - пятая и более  ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦15  ¦ИСХОДЫ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных;      ¦    ¦
¦    ¦1 - аборт: 1.1 - самопроизвольный, 1.2 - медицинский, ¦    ¦
¦    ¦1.3 - криминальный, 1.4 - неуточненный, 1.5 - по меди-¦    ¦
¦    ¦цинским показаниям, 1.6 - по социальным показаниям;   ¦    ¦
¦    ¦2 - внематочная беременность; 3 - роды, 4 - данная    ¦    ¦
¦    ¦беременность первая                                   ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦16  ¦ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - от-¦    ¦
¦    ¦сутствуют; 2 - сердечно-сосудистой системы: 2.1 - ги- ¦    ¦
¦    ¦пертоническая болезнь, 2.2 - пороки сердца, 2.3 - ва- ¦    ¦
¦    ¦рикозная болезнь, 2.4 - другие; 3 - органов дыхания;  ¦    ¦
¦    ¦4 - крови: 4.1 - анемия, 4.2 - другие; 5 - мочевыдели-¦    ¦
¦    ¦тельной системы; 6 - органов пищеварения; 7 - эндок-  ¦    ¦
¦    ¦ринной системы: 7.1 - ожирение, 7.2 - сахарный диабет,¦    ¦
¦    ¦7.3 - заболевания щитовидной железы; 8 - инфекционные:¦    ¦
¦    ¦8.1 - ВИЧ, 8.2 - туберкулез, 8.3 - гепатиты А, В, С;  ¦    ¦
¦    ¦9 - аллергические; 10 - онкологические; 11 - нервно-  ¦    ¦
¦    ¦психические; 12 - наркомания; 13 - алкоголизм;        ¦    ¦
¦    ¦14 - прочие: _______________                          ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦17  ¦ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЫЯВЛЕНЫ: 0 - нет дан-  ¦    ¦
¦    ¦ных; 1 - до беременности; 2 - во время беременности;  ¦    ¦
¦    ¦3 - во время родов; 4 - после родов; 5 - при аутопсии ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦18  ¦ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 0 - нет данных; 1 - от- ¦    ¦
¦    ¦сутствуют; 2 - воспалительные заболевания, в т.ч.     ¦    ¦
¦    ¦2.1 - ИППП; 3 - эндометриоз; 4 - эрозия шейки матки;  ¦    ¦
¦    ¦5 - нарушения менструаций; 6 - привычное невынашива-  ¦    ¦
¦    ¦ние; 7 - бесплодие; 8 -  лейомиома матки; 9 - доброка-¦    ¦
¦    ¦чественные новообразования яичников; 10 - злокачест-  ¦    ¦
¦    ¦венные новообразования половых органов; 11 - прочие:  ¦    ¦
¦    ¦______________; 12 - перенесенные операции на органах ¦    ¦
¦    ¦малого таза: 12.1 - полостные ______________________, ¦    ¦
¦    ¦12.2 - лапароскопия ________________________________, ¦    ¦
¦    ¦12.3 - на шейке матки, влагалище ____________________ ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦19  ¦ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЕЙ: 0 - нет данных;  ¦    ¦
¦    ¦1 - данная беременность первая; 2 - не было; 3 - ток- ¦    ¦
¦    ¦сикоз беременности: 3.1 - отеки, протеинурия, гипер-  ¦    ¦
¦    ¦тензивные расстройства, 3.2 - преэклампсия, эклампсия;¦    ¦
¦    ¦4  - кровотечение; 5 - перинатальные потери; 6 - кеса-¦    ¦
¦    ¦рево сечение; 7 - другие родоразрешаюшие операции;    ¦    ¦
¦    ¦8 - прочие: ________________                          ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦20  ¦ОСЛОЖНЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:       ¦    ¦
¦    ¦0 - нет данных; 1 - без осложнений; 2 - угрожающий    ¦    ¦
¦    ¦аборт; 3 - ранний токсикоз; 4 - токсикоз беременности:¦    ¦
¦    ¦4.1 - отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства,¦    ¦
¦    ¦4.2 - преэклампсия, эклампсия; 5 - венозные осложне-  ¦    ¦
¦    ¦ния; 6 - инфекции мочеполовых путей; 7 - анемия; 8 -  ¦    ¦
¦    ¦многоплодие; 9 - тазовое предлежание; 10 - косое и    ¦    ¦
¦    ¦поперечное положение плода; 11 - ФПП; 12 - гипоксия   ¦    ¦
¦    ¦плода; 13 - ВЗРИ; 14 - анатомически узкий таз; 15 -   ¦    ¦
¦    ¦рубец на матке; 16 - многоводие; 17 - маловодие; 18 - ¦    ¦
¦    ¦предлежание, низкое прикрепление плаценты; 19 - ПОНРП;¦    ¦
¦    ¦20 - угрожающие преждевременные роды; 21 - перенаши-  ¦    ¦
¦    ¦вание беременности; 22 - прочие: ________________     ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦21  ¦ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ: 0 - нет данных; ¦    ¦
¦    ¦1 - в госпитализации не нуждалась; 2 - госпитализация ¦    ¦
¦    ¦во время беременности: 2.1 - однократная, 2.2 - много-¦    ¦
¦    ¦кратная; 3 - отказалась от госпитализации; 4 - госпи- ¦    ¦
¦    ¦тализация для родоразрешения: 4.1 - плановая, 4.2 -   ¦    ¦
¦    ¦экстренная; 5 - прочее: ___________________           ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦22  ¦ЛПУ, ГДЕ ЗАВЕРШИЛАСЬ БЕРЕМЕННОСТЬ: 0 - нет данных;    ¦    ¦
¦    ¦1 - УБ, РБ; 2 - ЦРБ; 3 - родильный дом (отделение):   ¦    ¦
¦    ¦3.1 - городской больницы (МУЗ), 3.2 - республиканской,¦    ¦
¦    ¦краевой, областной больницы (ГУЗ); 4 - перинатальный  ¦    ¦
¦    ¦центр: 4.1 - городской (МУЗ), 4.2 - республиканский,  ¦    ¦
¦    ¦краевой, областной (ГУЗ); 5 - НИИ, клиника ВУЗа;      ¦    ¦
¦    ¦6 - базовые учреждения кафедр акушерства и гинеколо-  ¦    ¦
¦    ¦гии; 7 - др. ЛПУ ____________; 8 - вне ЛПУ;           ¦    ¦
¦    ¦9 - прочее: ______________                            ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦23  ¦СРОК ГЕСТАЦИИ НА МОМЕНТ ЗАВЕРШЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:      ¦    ¦
¦    ¦0 - нет данных; 1 - указать срок в неделях            ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦24  ¦СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: 0 - нет данных; 1 - удов-  ¦    ¦
¦    ¦летворительное; 2 - средней тяжести; 3 - тяжелое;     ¦    ¦
¦    ¦4 - крайне тяжелое; 5 - агональное                    ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦25  ¦ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОЙ В СТАЦИОНАРЕ ДО       ¦    ¦
¦    ¦ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА: 0 - смерть наступила до поступления¦    ¦
¦    ¦в стационар; 1 - до 3 часов; 2 - от 3 до 6 часов;     ¦    ¦
¦    ¦3 - от 6 до 12 часов; 4 - от 12 до 24 часов; 5 - от 1 ¦    ¦
¦    ¦до 2 суток; 6 - 2 - 5 суток; 7 - 6 - 10 суток; 8 - 11 ¦    ¦
¦    ¦- 20 суток; 9 - более 20 суток; 10 - прочая: ________ ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦26  ¦ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА ИЛИ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ:       ¦    ¦
¦    ¦0 - нет данных; 1 - инфекции половых путей и тазовых  ¦    ¦
¦    ¦органов: 1.1 - эндометрит, 1.2 - тазовый перитонит,   ¦    ¦
¦    ¦1.3 - сепсис, 1.4 - септический шок; 2 - кровотечение;¦    ¦
¦    ¦3 - акушерская эмболия: 3.1 - воздушная, 3.2 - ЭОВ,   ¦    ¦
¦    ¦3.3 - ТЭЛА; 4 - почечная недостаточность; 5 - повреж- ¦    ¦
¦    ¦дения матки и/или шейки матки; 6 - повреждения смежных¦    ¦
¦    ¦оранов; 7 - гиперосмолярная кома; 8 - анестезиолого-  ¦    ¦
¦    ¦реанимационные осложнения; 9 - анафилактический шок   ¦    ¦
¦    ¦(кроме реакции на анестетики); 10 - прочие: _________ ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦27  ¦ОСЛОЖНЕНИЯ ДАННЫХ РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА:      ¦    ¦
¦    ¦0 - нет данных; 1 - осложнений не было; 2 - преждевре-¦    ¦
¦    ¦менные роды; 3 - нарушения родовой деятельности:      ¦    ¦
¦    ¦3.1 - слабость родовой деятельности, 3.2 - быстрые и  ¦    ¦
¦    ¦стремительные роды, 3.3 - дискоординация родовой дея- ¦    ¦
¦    ¦тельности; 4 - косое или поперечное положение плода;  ¦    ¦
¦    ¦5 - тазовое предлежание плода; 6 - клинически узкий   ¦    ¦
¦    ¦таз; 7 - гипоксия плода: 7.1 - острая, 7.2 - хроничес-¦    ¦
¦    ¦кая; 8 - кровотечение: 8.1 - при ПОНРП, 8.2 - при     ¦    ¦
¦    ¦предлежании плаценты, 8.3 - в III периоде родов, 8.4 -¦    ¦
¦    ¦гипотоническое, 8.5 - коагулопатическое; 9 - геморра- ¦    ¦
¦    ¦гический шок; 10 - токсикоз беременности: 10.1 - оте- ¦    ¦
¦    ¦ки, протеинурия, гипертензивные расстройства, 10.2 -  ¦    ¦
¦    ¦преэклампсия, эклампсия; 11 - разрыв матки: 11.1 - са-¦    ¦
¦    ¦мопроизвольный, 11.2 - насильственный; 12 - гнойно-   ¦    ¦
¦    ¦септические осложнения: 12.1 - эндометрит, 12.2 - пе- ¦    ¦
¦    ¦ритонит, 12.3 - сепсис, 12.4 - септический шок; 13 -  ¦    ¦
¦    ¦венозные осложнения; 14 - акушерская эмболия: 14.1 -  ¦    ¦
¦    ¦воздушная, 14.2 - ЭОВ, 14.3 - ТЭЛА; 15 - анестезиоло- ¦    ¦
¦    ¦го-реанимационные осложнения; 16 - анафилактический   ¦    ¦
¦    ¦шок (кроме реакции на анестетики); 17 - прочие: ______¦    ¦
¦    ¦______________________________________________________¦    ¦
¦    ¦______________________________________________________¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦28  ¦ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: 0 - нет данных; 1 - не     ¦    ¦
¦    ¦оперирована; 2 - внематочная беременность: 2.1 - лапа-¦    ¦
¦    ¦ротомия, 2.2 - лапароскопия; 3 - методы аборта:       ¦    ¦
¦    ¦3.1 - медикаментозный и ранние сроки, 3.2 - вакуум-   ¦    ¦
¦    ¦аспирация, 3.3 - кюретаж, 3.4 - интраамниальное введе-¦    ¦
¦    ¦ние гипертонического раствора, 3.5 - введение проста- ¦    ¦
¦    ¦гландинов, 3.6 -  введение др. лекарственных средств; ¦    ¦
¦    ¦4 - малое кесарево сечение; 5 - кесарево сечение: 5.1 ¦    ¦
¦    ¦- экстренное, 5.2 - плановое, 5.3 - с миомэктомией,   ¦    ¦
¦    ¦5.4 - с вмешательством на придатках; 6 - акушерские   ¦    ¦
¦    ¦щипцы; 7 - вакуум-экстракция; 8 - плодоразрушающая    ¦    ¦
¦    ¦операция; 9 - ручное отделение плаценты и выделение   ¦    ¦
¦    ¦последа; 10 - ручное обследование стенок матки; 11 -  ¦    ¦
¦    ¦надвлагалищная ампутация матки: 11.1 - в родах, 11.2 -¦    ¦
¦    ¦после родов через ___ часов, ___ суток; 12 - экстирпа-¦    ¦
¦    ¦ция матки: 12.1 - в родах, 12.2 - после родов через   ¦    ¦
¦    ¦___ часов, ___ суток; 13 - (ре)лапаротомия: 13.1 - в  ¦    ¦
¦    ¦связи с кровотечением; 13.2 - в связи с септическими  ¦    ¦
¦    ¦осложнениями; 14 - перевязка внутренних подвздошных   ¦    ¦
¦    ¦артерий; 15 - другие операции и пособия: ____________ ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦29  ¦ИСХОДЫ ДАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (СМЕРТЬ НАСТУПИЛА ПОСЛЕ):  ¦    ¦
¦    ¦0 - нет данных; 1 - внематочная беременность; 2 -     ¦    ¦
¦    ¦аборт: 2.1 - самопроизвольный, 2.2 - медицинский по   ¦    ¦
¦    ¦желанию женщины, в том числе 2.3 - аборт в ранние сро-¦    ¦
¦    ¦ки, 2.4 - по медицинским показаниям, 2.5 - по социаль-¦    ¦
¦    ¦ным показаниям, 2.6 - криминальный, 2.7 - неуточнен-  ¦    ¦
¦    ¦ный, 2.8 - искусственный медицинский аборт (в ЛПУ),   ¦    ¦
¦    ¦2.9 - аборт, начавшийся вне ЛПУ; 3 - умерла беременной¦    ¦
¦    ¦до 28 недель: 3.1 - до 12 недель, 3.2 - 13 - 21 не-   ¦    ¦
¦    ¦дель, 3.3 - 22 - 27 недель; 4 - умерла беременной пос-¦    ¦
¦    ¦ле 28 недель, во время родов, после родов: 4.1 - бере-¦    ¦
¦    ¦менной свыше 28 недель, 4.2 - во время родов, 4.3 - в ¦    ¦
¦    ¦послеродовом периоде (указать часы, дни) ___________ ;¦    ¦
¦    ¦5 - прочие: ________________                          ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦30  ¦ЛПУ, ГДЕ ПРОИЗОШЛА СМЕРТЬ: 0 - нет данных; 1 - УБ, РБ;¦    ¦
¦    ¦2 - ЦРБ; 3 - родильный дом (отделение): 3.1 - городс- ¦    ¦
¦    ¦кой больницы (МУЗ), 3.2 - республиканской, краевой,   ¦    ¦
¦    ¦областной больницы (ГУЗ); 4 - перинатальный центр: 4.1¦    ¦
¦    ¦- городской (МУЗ), 4.2 - республиканский, краевой, об-¦    ¦
¦    ¦ластной (ГУЗ); 5 - НИИ, клиника ВУЗа; 6 - базовые уч- ¦    ¦
¦    ¦реждения кафедр акушерства и гинекологии; 7 - др. ЛПУ ¦    ¦
¦    ¦_______________; 8 - вне ЛПУ; 9 - прочие: _________;  ¦    ¦
¦    ¦10 - поступила в данное ЛПУ: 10.1 - из дома (ранее вы-¦    ¦
¦    ¦писана), 10.2 - переведена из другого ЛПУ (указать    ¦    ¦
¦    ¦тип ЛПУ): _______________________________             ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦31  ¦ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных; 1 - кровоте- ¦    ¦
¦    ¦чение; 2 - токсикоз беременности; 3 - сепсис (кроме   ¦    ¦
¦    ¦экстрагенитального); 4 - разрыв матки; 5 - акушерская ¦    ¦
¦    ¦эмболия: 5.1 - воздушная, 5.2 - ЭОВ, 5.3 - ТЭЛА; 6 -  ¦    ¦
¦    ¦анестезиолого-реанимационные осложнения: 6.1 - дефекты¦    ¦
¦    ¦анестезии (наркоза), 6.2 - дефекты реанимации, 6.3 -  ¦    ¦
¦    ¦дефекты инфузионно-трансфузионной терапии; 7 - экстра-¦    ¦
¦    ¦генитальные заболевания; 8 - прочие причины акушерской¦    ¦
¦    ¦смерти: _______________________                       ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦32  ¦НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ: 0 - нет данных;      ¦    ¦
¦    ¦1 - кровоизлияние в мозг; 2 - отек мозга; 3 - отек    ¦    ¦
¦    ¦легких; 4 - острая почечно-печеночная недостаточность;¦    ¦
¦    ¦5 - острая сердечно-сосудистая недостаточность; 6 -   ¦    ¦
¦    ¦геморрагический шок; 7 - септический шок; 8 - др. виды¦    ¦
¦    ¦шока; 9 - полиорганная недостаточность; 10 - реанима- ¦    ¦
¦    ¦ционная болезнь; 11 - прочие: ___________________     ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦    ¦    ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ     ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦33  ¦ОШИБКИ НА УРОВНЕ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ:                 ¦    ¦
¦    ¦0 - неизвестно;                                       ¦    ¦
¦    ¦1 - не наблюдалась;                                   ¦    ¦
¦    ¦2 - дефектов не выявлено;                             ¦    ¦
¦    ¦3 - отсутствие динамического наблюдения (указать при- ¦    ¦
¦    ¦чину) ______________________________________________; ¦    ¦
¦    ¦4 - отсутствие профилактики акушерских осложнений;    ¦    ¦
¦    ¦5 - недостатки диагностики осложнения беременности:   ¦    ¦
¦    ¦5.1 - неполная, 5.2 - запоздалая;                     ¦    ¦
¦    ¦6 - недостатки диагностики экстрагенитального заболе- ¦    ¦
¦    ¦вания: 6.1 - неполная, 6.2 - запоздалая;              ¦    ¦
¦    ¦7 - недостатки обследования: 7.1 - не обследована, 7.2¦    ¦
¦    ¦- неполное лабораторно-инструментальное обследование; ¦    ¦
¦    ¦7.3 - недостатки консультативной помощи смежных спе-  ¦    ¦
¦    ¦циалистов;                                            ¦    ¦
¦    ¦8 - неадекватная терапия;                             ¦    ¦
¦    ¦9 - отсутствие госпитализации: 9.1 - во время беремен-¦    ¦
¦    ¦ности, 9.2 - дородовой;                               ¦    ¦
¦    ¦10 - запоздалая госпитализация;                       ¦    ¦
¦    ¦11 - прочие: _________________________________________¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦34  ¦ОШИБКИ НА УРОВНЕ СТАЦИОНАРА:                          ¦    ¦
¦    ¦0 - нарушение транспортировки до помещения в стацио-  ¦    ¦
¦    ¦нар;                                                  ¦    ¦
¦    ¦1 - дефектов не выявлено;                             ¦    ¦
¦    ¦2 - дефекты госпитализации: 2.1 - госпитализирована не¦    ¦
¦    ¦в профильный стационар (отделение), 2.2 - нарушение   ¦    ¦
¦    ¦перемещения внутри стационара, 2.3 - не госпитализиро-¦    ¦
¦    ¦вана в стационар высокой степени риска; 2.4 - задержка¦    ¦
¦    ¦с переводом в другой стационар (отделение);           ¦    ¦
¦    ¦3 - досрочная выписка из стационара при предыдущих    ¦    ¦
¦    ¦госпитализациях, в т.ч. 3.1 - во время беременности,  ¦    ¦
¦    ¦3.2 - после родов (аборта, внематочной беременности); ¦    ¦
¦    ¦4 - недостатки диагностики: 4.1 - неполная, 4.2 - не- ¦    ¦
¦    ¦своевременная, 4.3 - недооценка тяжести состояния,    ¦    ¦
¦    ¦4.4 - отсутствие динамического наблюдения, 4.5 - недо-¦    ¦
¦    ¦оценка величины кровопотери, 4.6 - ошибка в диагнозе; ¦    ¦
¦    ¦5 - не установлен диагноз: 5.1 - осложнения беремен-  ¦    ¦
¦    ¦ности, 5.2 - осложнения родов, 5.3 - осложнения после-¦    ¦
¦    ¦родового периода, 5.4 - осложнения аборта, 5.5 - ос-  ¦    ¦
¦    ¦ложнения внематочной беременности, 5.6 - экстрагени-  ¦    ¦
¦    ¦тального заболевания;                                 ¦    ¦
¦    ¦6 - недостатки обследования: 6.1 - недоучет анамнести-¦    ¦
¦    ¦ческих и клинических данных, 6.2 - недоучет или пере- ¦    ¦
¦    ¦оценка данных лабораторно-инструментального обследова-¦    ¦
¦    ¦ния, 6.3 - недостаточность консультативной помощи вы- ¦    ¦
¦    ¦сококвалифицированных специалистов, 6.4 - недоучет или¦    ¦
¦    ¦переоценка заключений консультантов;                  ¦    ¦
¦    ¦7 - неадекватная терапия: 7.1 - инфузионно-трансфу-   ¦    ¦
¦    ¦зионная, 7.2 - антибактериальная, 7.3 - неадекватное  ¦    ¦
¦    ¦лечение акушерских осложнений, 7.4 - несвоевременное  ¦    ¦
¦    ¦восполнение кровопотери;                              ¦    ¦
¦    ¦8 - своевременно не поставлен вопрос о прерывании бе- ¦    ¦
¦    ¦ременности или ее пролонгировании: 8.1 - до 12 недель,¦    ¦
¦    ¦8.2 - 13 - 21 недель, 8.3 - 22 - 27 недель, 8.4 - свы-¦    ¦
¦    ¦ше 28 недель, 8.5 - запоздалое родоразрешение;        ¦    ¦
¦    ¦9 - неправильный выбор метода завершения беременности:¦    ¦
¦    ¦9.1 - до 12 недель, 9.2 - 13 - 21 недель, 9.3 - 22 -  ¦    ¦
¦    ¦27 недель, 9.4 - родоразрешения;                      ¦    ¦
¦    ¦10 - оказание помощи без участия смежных специалистов;¦    ¦
¦    ¦11 - недостатки при проведении оперативного вмеша-    ¦    ¦
¦    ¦тельства: 11.1 - запоздалое оперативное вмешательство,¦    ¦
¦    ¦11.2 - неадекватный объем и метод оперативного вмеша- ¦    ¦
¦    ¦тельства, 11.3 - технические дефекты при операции,    ¦    ¦
¦    ¦11.4 - операции без должных показаний, 11.5 - отсутст-¦    ¦
¦    ¦вие профилактики возможных осложнений;                ¦    ¦
¦    ¦12 - отсутствие трансфузионных средств;               ¦    ¦
¦    ¦13 - отсутствие круглосуточного дежурства: 13,1 - аку-¦    ¦
¦    ¦шера-гинеколога, 13.2 - анестезиолога-реаниматолога,  ¦    ¦
¦    ¦13.3 - операционной бригады;                          ¦    ¦
¦    ¦14 - прочие: ________________________________________ ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦35  ¦НЕДОСТАТКИ РЕАНИМАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ:  ¦    ¦
¦    ¦0 - дефектов нет;                                     ¦    ¦
¦    ¦1 - недостатки, обусловленные техническими погрешнос- ¦    ¦
¦    ¦тями: 1.1 - интубация после неоднократной попытки, 1.2¦    ¦
¦    ¦- перфорация трахеи, 1.3 - интубация в пищевод и др.  ¦    ¦
¦    ¦органы, 1.4 - травма при катетеризации подключичной   ¦    ¦
¦    ¦вены;                                                 ¦    ¦
¦    ¦2 - другие осложнения: 2.1 - аспирационный синдром,   ¦    ¦
¦    ¦2.2 - передозировка анестетиков и наркотических       ¦    ¦
¦    ¦средств, 2.3 - неправильный выбор метода анестезии,   ¦    ¦
¦    ¦2.4 - преждевременная экстубация, 2.5 - реанимационные¦    ¦
¦    ¦мероприятия не в полном объеме, 2.6 - невосполнение   ¦    ¦
¦    ¦ОЦК, 2.7 - избыточная инфузионно-трансфузионная       ¦    ¦
¦    ¦терапия;                                              ¦    ¦
¦    ¦3 - прочие: _________________________________________ ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦36  ¦ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СО СТОРОНЫ ПАЦИЕНТКИ:                 ¦    ¦
¦    ¦0 - нет замечаний: 1 - во время беременности: 1.1 - не¦    ¦
¦    ¦наблюдалась, 1.2 - однократное посещение, 1.3 - нере- ¦    ¦
¦    ¦гулярное наблюдение, 1.4 - невыполнение рекомендаций  ¦    ¦
¦    ¦врача, 1.5 - поздняя первая явка; 2 - криминальное    ¦    ¦
¦    ¦вмешательство; 3 - отказ от предложенного прерывания  ¦    ¦
¦    ¦беременности по медицинским показаниям; 4 - отказ от  ¦    ¦
¦    ¦госпитализации; 5 - задержка с обращением за медицинс-¦    ¦
¦    ¦кой помощью; 6 - самовольный уход из стационара;      ¦    ¦
¦    ¦7 - прочая: _________________________________________ ¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦37  ¦ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ МОГЛИ БЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ ЛЕТАЛЬНЫЙ     ¦    ¦
¦    ¦ИСХОД:                                                ¦    ¦
¦    ¦1 - своевременная госпитализация пациентки; 2 - со-   ¦    ¦
¦    ¦циальное благополучие; 3 - более ранняя диагностика   ¦    ¦
¦    ¦патологического состояния; 4 - медико-генетическое    ¦    ¦
¦    ¦консультирование; 5 - обследование смежными специа-   ¦    ¦
¦    ¦листами: 6 - дополнительные методы исследования (УЗИ, ¦    ¦
¦    ¦рентгенодиагностика и др.); 7 - правильная трактовка  ¦    ¦
¦    ¦данных клинических и лабораторных исследований, заклю-¦    ¦
¦    ¦чений консультантов; 8 - своевременное адекватное ле- ¦    ¦
¦    ¦чение, в т.ч. оперативное; 9 - своевременное и рацио- ¦    ¦
¦    ¦нальное прерывание беременности; 10 - квалифицирован- ¦    ¦
¦    ¦ная анестезиолого-реанимационнаи помощь; 11 - квалифи-¦    ¦
¦    ¦кация специалистов; 12 - др. факторы: ________________¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+----+
¦38  ¦ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ:                              ¦    ¦
¦    ¦0 - данных нет; 1 - ятрогенные причины: 1.1 - есть,   ¦    ¦
¦    ¦1.2 - нет; 2 - прочие: _______________________________¦    ¦
+----+------------------------------------------------------+    ¦
¦39  ¦ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ СМЕРТИ:                              ¦    ¦
¦    ¦1 - предотвратима; 2 - условно предотвратима; 3 -     ¦    ¦
¦    ¦непредотвратима                                       ¦    ¦
-----+------------------------------------------------------+-----

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ

Основное заболевание _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ДИАГНОЗ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ

Основное заболевание _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

СОВПАДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
(ПО ОСНОВНОЙ ПРИЧИНЕ)

1 - да;    2 - нет: категория расхождения:    3 - вскрытия не было
2.1 - I, 2.2 - II, 2.3 - III;

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ

Диагноз и код по МКБ-10 (указать) ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ЭКСПЕРТ __________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, число и подпись)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 23.06.2006 № 500