Карта обследования беременной женщины, имевшей контакт с больным краснухой или заболевшей краснухой. Вариант 2
Приложение N 6 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ, ИМЕВШЕЙ КОНТАКТ С БОЛЬНЫМ КРАСНУХОЙ ИЛИ ЗАБОЛЕВШЕЙ КРАСНУХОЙ A. Идентификация Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Возраст лет мес. Дата рождения 1 _______________________________ Адрес: ____________________________________________________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения ______________ ЛПУ, подавшее экстренное извещение ________________________________________ Место работы, профессия ___________________________________________________ Место учебы ____________________________________________________ Неизвестно Вакцинация против краснухи (дата) _________________ _______________________ Ревакцинация против краснухи (дата) _______________ _______________________ Вакцинация против кори (дата) ___________ Ревакцинация против кори ________ Болела ранее корью: да нет неизвестно, дата заболевания ___________________ краснухой: да нет неизвестно, дата заболевания ____________________________ Заболевания, перенесенные во время беременности ___________________________ Число беременностей ______________ Число родов _____________ Срок настоящей беременности на момент контакта с больным __________________ Срок настоящей беременности на момент обследования ________________________ Предполагаемый срок родов ____________________ Течение беременности (физиологическое, токсикоз 1 или 2 половины беременности, угроза прерывания беременности (подчеркнуть), прочие ______________ (указать) Исход беременности _____________________ Контакт беременной женщины с больным краснухой: да нет неизвестно Дата общения _____________ Место общения ___________ Длительность _________ ___________________________________________________________________________ B. Лабораторные данные. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального центра (РЦ). Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________ Дата поступления в лабораторию РЦ __________ Сыворотка 1. _______________ Результат IgM Результат IgG Позитивный Позитивный Негативный Негативный Дата исследования _______ Дата исследования ________ Кровь 2. Дата взятия _________________ Дата поступления в лабораторию РЦ _________________ Сыворотка 2. ____________ Результат IgM Результат IgG Позитивный Позитивный Негативный Негативный Дата исследования ______________ Дата исследования ___________ C. Сведения об источнике инфекции: Источник известен: да нет (нужное подчеркнуть) Ф.И.О. источника инфекции ___________________ возраст лет Место работы/учебы _______________________________________________________ Место общения ______________ (семья, соседи, ЛПУ...) Дата общения _____________ длительность общения (дней, часов) _____________ Дата сыпи у источника инфекции _______________________ Форма и тяжесть течения краснухи _____________________ Диагноз краснухи подтвержден лабораторно - да дата ____________________ нет D. Информация о клиническом течении краснухи у беременной (заполняется врачом ЛПУ) Дата заболевания ______________ Дата обращения в поликлинику ______________ Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни) _____________ Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами лицо шея грудь другое Этапность появления сыпи: есть нет Характер сыпи: пятнисто-папулезная везикулярная другая Температура: есть нет неизвестно Дата повышения ____________________ Кашель: есть нет неизвестно Ринит: есть нет неизвестно Конъюнктивит: есть нет неизвестно Увеличение лимфатических узлов: затылочные да нет заднешейные да нет другие да нет Артралгия: да нет Энантема: есть нет неизвестно Пигментация: есть нет неизвестно Осложнения есть нет (указать, какие) _______________________________________ Летальный исход: да нет дата смерти _____________________ ___________________________________________________________________________ Госпитализирован: да нет Дата госпитализации _________________ Место госпитализации ______________________________________________________ E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) _________________________ Корь Краснуха Аллергическая реакция Вакцинальная реакция Другое Указать диагноз ____________________________________________ Подтвержден: Лабораторно Эпидемиологически Клинический диагноз Импортирован: да нет неизвестно откуда _________________________ Дата окончательного диагноза __________________________ Дата проведения расследования _________________________ Подпись врача ЛПУ _______________ Подпись врача-эпидемиолога ______________
1 Дата - указать число, месяц, год.
Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35
