Карта на контактных партнеров ВИЧ-инфицированного

Приложение 3 к Методическим рекомендациям "Эпидемиологическое расследование случая вич-инфекции и проведение противоэпидемических мероприятий", утв. Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2007 N 6963-РХ

Заполняется на контактных ВИЧ-инфицированного Х __________________
1. Как долго были партнерами с Х _________________________________
2. Контакт с Х продолжается в настоящее время: Да Нет
3. Когда последний раз имели контакт с Х _________________________
4. Имели ли с Х половой контакт: Да Нет
5. Какой   тип   полового   контакта  имели  с  Х,  если поведение
изменилось после того,  как  стал  известен  диагноз ВИЧ-инфекция,
заполняется   колонка   "после".   Когда    изменилось   поведение
/__/_____________/__/.
Тип половых контактов: никогда - 0, иногда - 1, в половине случаев
- 2, часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.

------------------------------------------------------------------
¦       Тип полового контакта          ¦     До     ¦   После    ¦
¦                                      ¦установления¦установления¦
¦                                      ¦  диагноза  ¦  диагноза  ¦
+--------------------------------------+------------+------------+
¦1. Вагинальный сексуальный контакт    ¦            ¦            ¦
¦При этом: - Использование презерватива¦            ¦            ¦
+--------------------------------------+------------+------------+
¦2. Оральный сексуальный контакт       ¦            ¦            ¦
¦При этом: - Использование             ¦            ¦            ¦
¦презерватива, латексной салфетки      ¦            ¦            ¦
+--------------------------------------+------------+------------+
¦3. Анальный сексуальный контакт       ¦            ¦            ¦
¦При этом: - Использование презерватива¦            ¦            ¦
---------------------------------------+------------+-------------

6. Имели ли с Х контакт по внутривенному  введению  наркотиков: Да
Нет
7. Какой  тип  контакта  имели  с Х,  если   поведение  изменилось
после  того, как  стал  известен диагноз ВИЧ-инфекция, заполняется
колонка "после". Когда изменилось поведение /__/_____________/__/.
Тип контактов: никогда - 0, иногда - 1,  в  половине  случаев - 2,
часто - 3, всегда - 4, не знаю - 9.

------------------------------------------------------------------
¦         Тип наркотического контакта          ¦   До   ¦ После  ¦
¦                                              ¦диагноза¦диагноза¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦1. Совместное внутривенное употребление       ¦        ¦        ¦
¦наркотика с Х                                 ¦        ¦        ¦
¦При этом: - Введение наркотика новым          ¦        ¦        ¦
¦одноразовым шприцем и иглой                   ¦        ¦        ¦
¦- Раствор наркотика забирается через общий    ¦        ¦        ¦
¦фильтр                                        ¦        ¦        ¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦2. Введение наркотика последовательно общим   ¦        ¦        ¦
¦шприцем и иглой (ш.и.) с Х                    ¦        ¦        ¦
¦При этом: - ш.и. никак не обрабатываются      ¦        ¦        ¦
¦- ш.и. промываются водой под краном или в     ¦        ¦        ¦
¦индивидуальной емкости                        ¦        ¦        ¦
¦- ш.и. промываются водой в общей емкости с Х  ¦        ¦        ¦
¦- ш.и. промываются хлорсодержащими растворами ¦        ¦        ¦
¦- ш.и. промываются спиртовым раствором        ¦        ¦        ¦
¦- ш.и. кипятятся                              ¦        ¦        ¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦3. Введение наркотика своим шприцем и иглой   ¦        ¦        ¦
¦При этом: - ш.и. никак не обрабатывается      ¦        ¦        ¦
¦- ш.и. промывается водой под краном или в     ¦        ¦        ¦
¦индивидуальной емкости                        ¦        ¦        ¦
¦- ш.и. промывается водой в общей емкости с Х  ¦        ¦        ¦
¦- ш.и. обрабатываются хлорсодержащими,        ¦        ¦        ¦
¦спиртовыми растворами или кипятятся           ¦        ¦        ¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦4. Покупка готового раствора наркотика        ¦        ¦        ¦
¦При этом:                                     ¦        ¦        ¦
¦- раствор наркотика продается в наполненном   ¦        ¦        ¦
¦шприце                                        ¦        ¦        ¦
¦- при покупке раствор наркотика наполняется в ¦        ¦        ¦
¦шприц                                         ¦        ¦        ¦
¦- раствор наркотика продается в емкости       ¦        ¦        ¦
¦- перед употреблением раствор наркотика       ¦        ¦        ¦
¦кипятится                                     ¦        ¦        ¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦5. Изготовление наркотика в домашних условиях ¦        ¦        ¦
¦совместно с Х                                 ¦        ¦        ¦
+----------------------------------------------+--------+--------+
¦6. Употребление раствора наркотика из общей   ¦        ¦        ¦
¦емкости совместно с Х                         ¦        ¦        ¦
¦При этом:                                     ¦        ¦        ¦
¦- раствор наркотика забирается последовательно¦        ¦        ¦
¦новыми одноразовыми шприцами                  ¦        ¦        ¦
¦- раствор наркотика забирается последовательно¦        ¦        ¦
¦индивидуальными шприцами после Х              ¦        ¦        ¦
¦- очередность забора наркотика                ¦        ¦        ¦
-----------------------------------------------+--------+---------

4. Данные лабораторных исследований, на антитела к ВИЧ

------------------------------------------------------------------
¦      Дата ВИЧ-     ¦      Дата ВИЧ+/-     ¦     Дата ВИЧ+      ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
+--------------------+----------------------+--------------------+
+--------------------+----------------------+--------------------+
+--------------------+----------------------+--------------------+
+--------------------+----------------------+--------------------+
---------------------+----------------------+---------------------

7. Проведенные  мероприятия  по   предупреждению   распространения
ВИЧ-инфекции _____________________________________________________
- Дата проведения дотестового консультирования лиц,  контактных  с
ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
- Дата проведения послетестового консультирования лиц,  контактных
с ВИЧ-инфицированным /__/_____________/__/.
- Кто проводил консультирование __________________________________
Дата заполнения "__" _________________ ____ г.
Ф.И.О. эпидемиолога ______________________________________________
Название учреждения, где проводилось эпидрасследование
8. Составленные карты  хранятся  в  соответствии  с  требованиями,
предъявляемыми к документам "Для служебного пользования".

Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 20.09.2007 № 6963-РХ