Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью. Форма № 030-1/У-02
Приложение N 1 к Приказу Минздрава России от 31.12.2002 г. N 420
---------------------------------------------------------------------------------- ¦ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ¦ ------------------------ ¦ ¦ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¦ Код формы по ОКУД ------------------------ ¦ ¦ ¦ ------------------------ ¦ ¦ ¦ Код учреждения по ОКПО ------------------------ ¦ +------------------------------+ Медицинская документация - форма N 030-1/у-02 ¦ +------------------------------+ Утверждена Минздравом России от 31.12.02 N 420 ¦ ¦ (наименование учреждения) ¦ ¦ -------------------------------+-------------------------------------------------- ------ ------ ------ ------------ Номер участка ------ Дата открытия карты ------ ------ ------------ КАРТА ОБРАТИВШЕГОСЯ ЗА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ (НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ) ПОМОЩЬЮ Фамилия, И., О. ___________________________________________________________________________________________ ------ ------ ------------ 1. Пол: муж. - 1, жен. - 2; 2. Житель: города - 1; село - 2; 3. Дата рождения: ------ ------ ------------ 4. Адрес: _________________________________________________________________________________________________ ------ --------- --------- --------- Код места жительства по ОКАТО ------ --------- --------- --------- 5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское страхование - 2; добровольное медицинское страхование - 3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5 6. Название страховой компании ____________________________________________________________________________ ------------------ ------------------------------ Страховой полис: серия ------------------ номер ------------------------------ 7. Место работы или учебы, должность ______________________________________________________________________ 8. Законный представитель _________________________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------ ¦9. Дата начала заболевания:¦10. Дата недобровольного освидетельствования в течение¦ ¦ ------ ------------ ¦ отчетного года: ¦ ¦ ------ ------------ ¦ ------ ------ ------------ ¦ ¦ ¦ ------ ------ ------------ ¦ ----------------------------+------------------------------------------------------- 11. Динамика наблюдения: ------------------------------------------------------------------ ¦ Вид амбулаторной ¦ Группа диспансерного ¦Помощь оказывается с:¦ ¦ помощи 1 ¦ наблюдения +---------------------+ ¦ ¦ ¦число ¦ мес. ¦ год ¦ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ +------------------+-----------------------+------+------+-------+ -------------------+-----------------------+------+------+--------
1 Консультативно - лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д"; активное диспансерное наблюдение - "АДН": амбулаторное принудительное наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных: профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".
12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на дому) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------+------+------+------+------+------+------+------+------+------- --------------------------------------------------------------------------------- ¦13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; нет - 2;¦ --------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ ------ ------ ------------ ¦ ¦15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; дата выявления впервые в жизни ------ ------ ------------ ¦ ¦ результат отрицательный - 2; не обследован - 3 ¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 16. Диагноз с датой установления и пересмотра ------------------------------------------------------------------ ¦Число, мес., год¦ Диагноз ¦ Код в ¦ Код основного ¦ ¦ ¦ ¦соответствии ¦заболевания (+)¦ ¦ ¦ ¦ с V классом ¦ (применяется ¦ ¦ ¦ ¦ МКБ-10 ¦ при двойной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кодировке) ¦ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ +----------------+-----------------+-------------+---------------+ -----------------+-----------------+-------------+---------------- 17. Сведения о госпитализациях: ----------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Цель ¦ Дата ¦Дата выбытия ¦ Код в ¦ Код ¦ ¦п/п¦госпитализации¦ поступления ¦(число, мес.,¦соответствии¦ основного ¦ ¦ ¦ 1 ¦(число, мес.,¦ год) ¦с V классом ¦заболевания (+)¦ ¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ МКБ-10 ¦ (применяется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при двойной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кодировке) ¦ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ +---+--------------+-------------+-------------+------------+---------------+ ----+--------------+-------------+-------------+------------+----------------
1 Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2; экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6; другая - 7; прочие цели - 8.
18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих) ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Дата открытия ¦ Дата закрытия ¦ Число дней ВН ¦ ¦п/п¦ больничного листа ¦ больничного листа ¦ ¦ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ +---+----------------------+---------------------+---------------+ ----+----------------------+---------------------+---------------- 19. Для инвалидов по психическому заболеванию: ------------------------------------------------------------------ ¦ Дата ¦ Группа ¦ Срок очередного ¦Для работающих¦ ¦установления¦инвалидности¦переосвидетельствования¦- место работы¦ ¦ или ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ пересмотра ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ +------------+------------+-----------------------+--------------+ -------------+------------+-----------------------+---------------
1 Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8.
20. Суицидальные попытки: ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Дата совершения ¦ N ¦ Дата совершения ¦ ¦ п/п ¦ (число, мес., год) ¦ п/п ¦ (число, мес., год) ¦ +-------+-----------------------+-------+------------------------+ +-------+-----------------------+-------+------------------------+ +-------+-----------------------+-------+------------------------+ +-------+-----------------------+-------+------------------------+ --------+-----------------------+-------+------------------------- 21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2 22. Общественно - опасные действия: ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Дата совершения ООД ¦Статья¦ N ¦Дата совершения ООД¦Статья¦ ¦п/п ¦ (число, мес., год) ¦УК РФ ¦п/п ¦(число, мес., год) ¦УК РФ ¦ +----+--------------------+------+----+-------------------+------+ +----+--------------------+------+----+-------------------+------+ +----+--------------------+------+----+-------------------+------+ +----+--------------------+------+----+-------------------+------+ -----+--------------------+------+----+-------------------+------- 23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения: --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦ Дата ¦Вид¦Дата реш.¦ ¦п/п¦решения¦ 1 ¦ изменения ¦ 1 ¦ изменения ¦ 1 ¦ изменения ¦ 1 ¦ суда об ¦ ¦ ¦суда о ¦ ¦ вида ¦ ¦ вида ¦ ¦ вида ¦ ¦окончании¦ ¦ ¦начале ¦ ¦(продления)¦ ¦(продления)¦ ¦(продления)¦ ¦ принуд. ¦ ¦ ¦принуд.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ +---+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+---------+ ----+-------+---+-----------+---+-----------+---+-----------+---+----------
1 Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3; специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4.
24. Динамика состояния ------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Дата начала ремиссии¦Дата окончания ремиссии¦ Длительность ¦ ¦п/п¦ (число, мес., год) ¦ (число, мес., год) ¦ ремиссии ¦ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ +---+--------------------+-----------------------+---------------+ ----+--------------------+-----------------------+---------------- ------------------------------------------------------------------ ¦ ------ ------ ------------ ¦ ¦25. Дата закрытия карты: ------ ------ ------------ ¦ ------------------------------------------------------------------ 26. Причина прекращение наблюдения: ------------------------------------------------------------------ ¦выздоровление (значительное - 1 ¦Только для больных, ¦ ¦и стойкое улучшение) ¦находившихся под ¦ ¦снятие диагноза психического - 2 ¦диспансерным наблюдением: ¦ ¦заболевания ¦отсутствие сведений ¦ ¦выезд в другой район - 3 ¦в течение длительного ¦ ¦передача под наблюдение - 4 ¦времени - 7 ¦ ¦в другое учреждение ¦Только для больных, ¦ ¦выбытие в стационарное - 5 ¦получавших консультативно-¦ ¦учреждение социального ¦лечебную помощь: ¦ ¦обслуживания ¦не обратился за помощью ¦ ¦смерть - 6 ¦в течение года - 8 ¦ ¦другие причины - 9 ¦ ¦ --------------------------------------+--------------------------- --------------------------------------------------------------------------------- ¦ ------ ------ ------------ ¦ ¦27. В случае смерти - указать дату смерти: ------ ------ ------------ ¦ ¦28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка наркотиков - 2;¦ ¦ соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3; самоубийство - 4;¦ ¦ несчастный случай - 5; другие причины - 8; не известна - 9 ¦ ¦ _____________________________________________________________________________ ¦ ---------------------------------------------------------------------------------
Дополнительные сведения о больном
------------------------------------------------------------------ ¦29. Дата обращения к психиатру ¦37. Образование: ¦ ¦(наркологу) впервые в жизни ¦число законченных классов ¦ ¦ ------ ------------ ¦ ¦ ¦ ------ мес. ------------ год ¦среднеобразовательного ¦ ¦30. Сопутствующее психическое ¦ ------ ¦ ¦(наркологическое)заболевание ¦учреждения ------ ¦ +----------------------------------+не учился - 13 ¦ +----------------------------------+спец. корр. учр. для ¦ +----------------------------------+лиц с отклонениями в ¦ +----------------------------------+психическом развитии - 14 ¦ +----------------------------------+начальное ¦ ¦ ------------------¦профессиональное - 15 ¦ ¦код по МКБ-10 F------------------¦среднее ¦ ¦31. Сопутствующее соматическое ¦профессиональное - 16 ¦ ¦(в т.ч. неврологическое) ¦незаконч. высшее ¦ ¦заболевание ¦профессиональное - 17 ¦ +----------------------------------+высшее профессиональное - 18 ¦ +----------------------------------+прочее - 19 ¦ +----------------------------------+38. Источник средств ¦ +----------------------------------+существования: ¦ +----------------------------------+работа: ¦ ¦ ------------ ¦ рабочий - 1 ¦ ¦код по МКБ-10 ------------ ¦ служащий - 2 ¦ ¦ ¦ прочее - 3 ¦ ¦32. Инвалидность по общему ¦пенсия по возрасту - 4 ¦ ¦заболеванию: ¦социальное пособие по ¦ ¦группа инвалидности 1, 2, 3 ¦инвалидности - 5 ¦ ¦ребенок - инвалид - 4 ¦социальное пособие по ¦ ¦не инвалид - 5 ¦безработице - 6 ¦ ¦33. Инвалид ВОВ: да - 1 нет - 2 ¦стипендия - 7 ¦ ¦34. Участник ВОВ: да - 1 нет - 2 ¦др. виды гособеспечения - 8 ¦ ¦35. Семейное положение: ¦на иждивении у отд. лиц - 9 ¦ ¦никогда не состоял в браке - 1 ¦прочие - 10 ¦ ¦состоит в браке - 2 ¦39. Проживает: ¦ ¦разведен (а) - 3 ¦в семье - 1 ¦ ¦вдов (а) - 4 ¦один - 2 ¦ ¦прочие - 8 ¦40. Условия проживания: ¦ ¦36. Учится: да - 1; нет - 2 ¦собственный дом - 1 ¦ ¦ ¦отдельная квартира - 2 ¦ ¦ ¦коммунальная квартира - 3 ¦ ¦ ¦общежитие - 4 ¦ ¦ ¦БОМЖ - 5 ¦ ¦ ¦прочие - 8 ¦ -----------------------------------+------------------------------
Сведения об употреблении психоактивных веществ
------------------------------------------------------------------ ¦ 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: ¦ ¦--------------------------------------------------------------- ¦ ¦¦Наименование психоактивного¦ Число полных лет ¦ ¦ ¦¦ вещества +---------------------------------+ ¦ ¦¦ ¦курение¦прием ¦внутривенно¦прочее¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦+---------------------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦----------------------------+-------+------+-----------+------- ¦ ¦ ¦ ¦ 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения ¦ ¦ больного: ¦ ¦--------------------------------------------------------------- ¦ ¦¦Вид вещества¦ Наименование ¦Курение¦Прием ¦Внутривенно¦Прочее¦ ¦ ¦¦ ¦психоактивного¦ ¦внутрь¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ вещества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦¦Основное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ (1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+--------------+-------+------+-----------+------+ ¦ ¦¦Последующее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ (2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-------------+--------------+-------+------+-----------+------- ¦ ¦ ¦ ¦43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение ¦ ¦последнего года: да - 1 нет - 2 ¦ ¦44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: ¦ ¦да - 1 нет - 2 ¦ ¦45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении:¦ ¦детоксикация - 1 долгосрочная ¦ ¦долгосрочная медикаментозная терапия и ¦ ¦медикаментозная терапия - 2 реабилитация - 5¦ ¦реабилитация - 3 детокс., долг. медик. ¦ ¦детоксикация и долгосрочная терапия и реабилитация - 6¦ ¦медикаментозная терапия - 4 другие виды лечения - 8¦ ------------------------------------------------------------------
Подпись лечащего врача
Источник - Приказ Минздрава России от 31.12.2002 № 420
