Карта на умершего ребенка (от 7 дней до 17 лет включительно)
Приложение N 4
Утвержден
Приказом
ФМБА России
от 25 июня 2012 г. N 166
КАРТА на умершего ребенка (от 7 дней до 17 лет включительно) Сведения о ребенке Код 01. Фамилия, имя, отчество --- 02. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть) 02 ¦ ¦ --- ------------- 03. Дата рождения: год _____ месяц ______ число ___ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- 04. Для детей, умерших в возрасте от 7 дней до 1 месяца: недоношенный - 1, доношенный - 2, --- переношенный - 3 (подчеркнуть) 04 ¦ ¦ --- 05. Для детей, умерших в возрасте от 7 дней до 1 года: Масса (вес) при рождении ____________ грамм --------- Заболевания периода новорожденности (вписать) 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 06. _________________________________________________ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 07. _________________________________________________ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 08. _________________________________________________ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- Заболевания, по поводу которых ребенок состоял под диспансерным наблюдением (вписать диагнозы) --------- 09. _________________________________________________ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 10. _________________________________________________ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 11. _________________________________________________ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- 12. Относится к контингенту постоянного обслуживания --- ЦМСЧ: да - 1, нет - 2 (подчеркнуть) 12 ¦ ¦ --- 13. Для детей до 7 лет: посещал дошкольные учреждения - 1, --- не посещал - 2 (подчеркнуть) 13 ¦ ¦ --- Сведения о матери ----- 14. Возраст (полных лет) _________________ 14 ¦ ¦ ¦ --+-- 15. Место работы: основное производство: --- да - 1, нет - 2 (подчеркнуть) 15 ¦ ¦ --- Заболевания, по поводу которых состоит под диспансерным наблюдением (вписать диагнозы): --------- 16. _________________________________________________ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 17. _________________________________________________ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- ----- 18. Порядковый номер данной беременности ____________ 18 ¦ ¦ ¦ --+-- ----- 19. Которые роды при рождении ребенка _______________ 19 ¦ ¦ ¦ --+-- В случае смерти ребенка в возрасте от 7 дней до 1 года: острые заболевания матери во время данной беременности (вписать): --------- 20. _________________________________________________ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 21. _________________________________________________ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 22. _________________________________________________ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- Осложнения беременности (вписать): --------- 23. _________________________________________________ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 24. _________________________________________________ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- Осложнения данных родов и послеродового периода (вписать): --------- 25. _________________________________________________ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 26. _________________________________________________ 26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 27. _________________________________________________ 27 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --- 28. Оперативные пособия при данных родах (вписать): 28 ¦ ¦ _________________________________________________ --- _________________________________________________ Сведения о заболевании, приведшем к смерти 29. Дата начала заболевания: ------------- год _____ месяц ________ число _____ 29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- 30. Дата первичного обращения к врачу: ------------- год _____ месяц ________ число _____ 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- 31. Дата госпитализации: ----------------- год _____ месяц ________ число _____ час _____ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- 32. Не госпитализирован: отказ родителей - 1, --- прочие причины - 2 (подчеркнуть, вписать) 32 ¦ ¦ _________________________________________________ --- 33. Дата смерти: ----------------- год _____ месяц ________ число _____ час _____ 33 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- 34. Место смерти: родильный дом - 1, отделение стационара ЦМСЧ - 2, стационар другого лечебного учреждения - 3, на дому - 4, --- вне дома - 5 (подчеркнуть) 34 ¦ ¦ --- Причины смерти (вписать): --------- 35. Непосредственная причина смерти: ________________ 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти --------- 36. __________________________________________________ 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- --------- 37. __________________________________________________ 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-- 38. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его осложнением, послужившим --------- непосредственной причиной смерти 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ __________________________________________________ --+-+-+-- 39. В случае смерти от несчастного случая: вид травмы: бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2, дорожно-транспортная - 3, школьная - 4, --- спортивная - 5, прочая - 6 (подчеркнуть) 39 ¦ ¦ --- --------- 40. Патологоанатомический диагноз: (вписать) _________ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ __________________________________________________ --+-+-+-- __________________________________________________ __________________________________________________ 41. Заключение врачебной комиссии: Дефекты в медицинском обслуживании ребенка: --- не были - 1, были - 2 41 ¦ ¦ --- 42. Основные дефекты медицинского обслуживания: Врачебные осмотры и необходимые исследования проведены: несвоевременно - 1, неполностью - 2. Диагноз заболевания установлен: поздно - 3, неточно - 4. Лечебная помощь: несвоевременная - 5, неполная - 6. Интенсивная терапия и реабилитация: проведены неполно - 7, отсутствовали - 8. --------- Прочие - 9 (подчеркнуть, вписать) ________________ 42 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ __________________________________________________ --+-+-+-- __________________________________________________ 43. По заключению комиссии экспертов смерть ребенка: предотвратима - 1, условно предотвратима - 2, --- непредотвратима - 3. 43 ¦ ¦ --- Дата заполнения карты: "____" _____________ 20____ Главный врач _____________________________________ Лечащий врач _____________________________________
Источник - Приказ ФМБА России от 25.06.2012 № 166
![, заглавная страница](documents/i/12706_.gif)
Похожие документы
- Карта на ребенка с врожденными пороками (аномалиями) развития
- Карта на контактных партнеров ВИЧ-инфицированного
- Карта метода труда (образец заполнения)
- Карта мастерской, осуществляющей деятельность по установке, проверке, техническому обслуживанию и ремонту цифровых контрольных устройств (образец)
- Карта лубрикации рельсов