Карта на умершего ребенка (от 7 дней до 17 лет включительно)

Приложение N 4

Утвержден
Приказом
ФМБА России
от 25 июня 2012 г. N 166

                                   КАРТА
на умершего ребенка
(от 7 дней до 17 лет включительно)

Сведения о ребенке                   Код

01. Фамилия, имя, отчество
---
02. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть)             02  ¦ ¦
---
-------------
03. Дата рождения: год _____ месяц ______ число ___   03  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
04. Для детей, умерших в возрасте от 7 дней
до 1 месяца: недоношенный - 1, доношенный - 2,        ---
переношенный - 3 (подчеркнуть)                    04  ¦ ¦
---
05. Для детей, умерших в возрасте от 7 дней
до 1 года:
Масса (вес) при рождении ____________ грамм           ---------
Заболевания периода новорожденности (вписать)     05  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
06. _________________________________________________ 06  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
07. _________________________________________________ 07  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
08. _________________________________________________ 08  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
Заболевания, по поводу которых ребенок состоял
под диспансерным наблюдением (вписать диагнозы)       ---------
09. _________________________________________________ 09  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
10. _________________________________________________ 10  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
11. _________________________________________________ 11  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
12. Относится к контингенту постоянного обслуживания      ---
ЦМСЧ: да - 1, нет - 2 (подчеркнуть)               12  ¦ ¦
---
13. Для детей до 7 лет:
посещал дошкольные учреждения - 1,                    ---
не посещал - 2 (подчеркнуть)                      13  ¦ ¦
---
Сведения о матери
-----
14. Возраст (полных лет) _________________            14  ¦ ¦ ¦
--+--
15. Место работы: основное производство:                  ---
да - 1, нет - 2 (подчеркнуть)                     15  ¦ ¦
---
Заболевания, по поводу которых состоит под
диспансерным наблюдением (вписать диагнозы):          ---------
16. _________________________________________________ 16  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
17. _________________________________________________ 17  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
-----
18. Порядковый номер данной беременности ____________ 18  ¦ ¦ ¦
--+--
-----
19. Которые роды при рождении ребенка _______________ 19  ¦ ¦ ¦
--+--
В случае смерти ребенка в возрасте от 7 дней
до 1 года: острые заболевания матери во время
данной беременности (вписать):                        ---------
20. _________________________________________________ 20  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
21. _________________________________________________ 21  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
22. _________________________________________________ 22  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
Осложнения беременности (вписать):                    ---------
23. _________________________________________________ 23  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
24. _________________________________________________ 24  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
Осложнения данных родов и послеродового
периода (вписать):                                    ---------
25. _________________________________________________ 25  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
26. _________________________________________________ 26  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
27. _________________________________________________ 27  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---
28. Оперативные пособия при данных родах (вписать):   28  ¦ ¦
_________________________________________________     ---
_________________________________________________

Сведения о заболевании, приведшем к смерти

29. Дата начала заболевания:                              -------------
год _____ месяц ________ число _____              29  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
30. Дата первичного обращения к врачу:                    -------------
год _____ месяц ________ число _____              30  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
31. Дата госпитализации:                                  -----------------
год _____ месяц ________ число _____ час _____    31  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--
32. Не госпитализирован: отказ родителей - 1,             ---
прочие причины - 2 (подчеркнуть, вписать)         32  ¦ ¦
_________________________________________________     ---
33. Дата смерти:                                          -----------------
год _____ месяц ________ число _____ час _____    33  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--
34. Место смерти: родильный дом - 1,
отделение стационара ЦМСЧ - 2, стационар другого
лечебного учреждения - 3, на дому - 4,                ---
вне дома - 5 (подчеркнуть)                        34  ¦ ¦
---
Причины смерти (вписать):                             ---------
35. Непосредственная причина смерти: ________________ 35  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
Заболевание, вызвавшее или обусловившее
непосредственную причину смерти                       ---------
36. __________________________________________________ 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
---------
37. __________________________________________________ 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+--
38. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с
заболеванием или его осложнением, послужившим         ---------
непосредственной причиной смерти                   38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
__________________________________________________    --+-+-+--
39. В случае смерти от несчастного случая: вид травмы:
бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2,
дорожно-транспортная - 3, школьная - 4,               ---
спортивная - 5, прочая - 6 (подчеркнуть)           39 ¦ ¦
---
---------
40. Патологоанатомический диагноз: (вписать) _________ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
__________________________________________________    --+-+-+--
__________________________________________________
__________________________________________________
41. Заключение врачебной комиссии:
Дефекты в медицинском обслуживании ребенка:           ---
не были - 1, были - 2                              41 ¦ ¦
---
42. Основные дефекты медицинского обслуживания:
Врачебные осмотры и необходимые исследования
проведены: несвоевременно - 1, неполностью - 2.
Диагноз заболевания установлен:
поздно - 3, неточно - 4.
Лечебная помощь:
несвоевременная - 5, неполная - 6.
Интенсивная терапия и реабилитация:
проведены неполно - 7, отсутствовали - 8.              ---------
Прочие - 9 (подчеркнуть, вписать) ________________ 42  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
__________________________________________________     --+-+-+--
__________________________________________________
43. По заключению комиссии экспертов смерть ребенка:
предотвратима - 1, условно предотвратима - 2,          ---
непредотвратима - 3.                               43  ¦ ¦
---

Дата заполнения карты: "____" _____________ 20____
Главный врач _____________________________________
Лечащий врач _____________________________________

Источник - Приказ ФМБА России от 25.06.2012 № 166