Карта на ребенка с врожденными пороками (аномалиями) развития
Приложение N 3 к Приказу ДЗ от 24.08.2005 г. N 342
КАРТА НА РЕБЕНКА С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ (АНОМАЛИЯМИ) РАЗВИТИЯ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Пожалуйста, заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами¦ ¦по следующим образцам: ¦ ¦------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------¦ ¦¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦ ¦I¦¦V¦¦X¦¦ ¦------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------¦ ¦------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------¦ ¦¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦ ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦¦ ¦------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------¦ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦--- ------------------ ------------------------------ ¦ ¦¦1¦ Страховой полис: Серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Номер: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--- ------------------ ------------------------------ ¦ ¦--- ------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦2¦ Фамилия ребенка: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦--- ------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦--- --------- ¦ ¦¦3¦ Ребенок наблюдается в поликлинике ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ (вписать номер учреждения): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--- --------- ¦ ¦ --- --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ В детской ¦ ¦ Во взрослой ¦ ¦ В составе ¦ ¦ В доме ¦ ¦ Иное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- --- --- --- ¦ ¦--- ¦ ¦¦4¦ Адрес фактического проживания: ¦ ¦--- ---------------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦ Улица: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦ ------------ ------------ ------------¦ ¦ Дом: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Корпус: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Квартира: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ------------ ------------ ------------¦ ¦--- ¦ ¦¦5¦ Диагнозы ВПР: ¦ ¦--- ¦ ¦-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ Коды МКБ-10: ¦ ¦ ¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ --------- --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ---------.--- ¦ ¦ ¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦ ¦¦ Декомпенсированный ¦ ¦ ¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦ ¦¦ Компенсированный ¦ ¦ ¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦ ¦¦ Коррекция оперативная ¦ ¦ ¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦ ¦¦ Коррекция консервативная ¦ ¦ ¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦ ¦¦ Коррекция спонтанная ¦ ¦ ¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ --- ¦ ¦ ¦+---------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------+ ¦ ¦¦ Коррекция полная ¦ ¦ ¦+------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦¦ Да Нет ¦ Да Нет ¦ Да Нет ¦ Да Нет ¦ Да Нет ¦ ¦ ¦¦ --- --- ¦ --- --- ¦ --- --- ¦ --- --- ¦ --- --- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --- --- ¦ --- --- ¦ --- --- ¦ --- --- ¦ --- --- ¦ ¦ ¦----------------------+---------------------+---------------------+---------------------+--------------------- ¦ -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.08.2005 № 342
Похожие документы
- Карта на контактных партнеров ВИЧ-инфицированного
- Карта метода труда (образец заполнения)
- Карта мастерской, осуществляющей деятельность по установке, проверке, техническому обслуживанию и ремонту цифровых контрольных устройств (образец)
- Карта лубрикации рельсов
- Карта линейного кабеля между узлами, станциями. Форма № ПС-14
