Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу в образовательное или военно-образовательное учреждение Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)
Приложение N 5 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
----------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Место для ¦ ¦ фотокарточки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------- (гербовая печать отдела кадров) КАРТА N _____________ медицинского освидетельствования поступающего на учебу I. Паспортные данные 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ (для лиц рядового и начальствующего состава ___________________________________________________________________________ и военнослужащих - специальное или воинское звание) 2. Год рождения ____________________ 3. Постоянное место жительства (адрес) ___________________________________________________________________________ (для военнослужащих - адрес и условное наименование воинской части) 4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает кандидат ___________________________________________________________________________ II. Медицинская часть --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Освидетельствование ¦ ¦ +----------------------------------------+ ¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦5. Жалобы и анамнез. ¦ ¦ ¦ ¦ Сведения о непереносимости ¦ ¦ ¦ ¦ (повышенной чувствительности)¦ ¦ ¦ ¦ медикаментозных средств и ¦ ¦ ¦ ¦ других веществ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦6. Перенесенные болезни ¦ ¦ ¦ ¦ и травмы ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦7. Флюорографические и ¦ ¦ ¦ ¦ рентгенологические ¦ ¦ ¦ ¦ исследования ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦8. Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦9. ЭКГ исследование ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦10. Другие исследования ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦11. Антропометрические ¦ ¦ ¦ ¦ данные: рост/масса тела ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Окружность груди ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Динамометрия ¦ ¦ Правая ¦ Левая ¦ Правая ¦ Левая ¦ ¦ ¦ ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦ кисть ¦ ¦ ¦ +----------+--------+----------+---------+ ¦ ¦Ручная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------+--------+----------+---------+ ¦ ¦Становая ¦ ¦ ¦ +---------------+----------------+-------------------+--------------------+ ¦12. Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ Общее физическое развитие ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Периферические сосуды ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Мочеполовая система ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦13. Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ Эндокринная система ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Функциональная проба: ¦ В ¦После¦ Через¦ В ¦После ¦Через ¦ ¦ ¦покое ¦наг- ¦ 2 ¦ покое¦наг- ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦рузки¦минуты¦ ¦рузки ¦минуты¦ +--------------------------------+------+-----+------+------+------+------+ ¦ Пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+------+------+------+------+ ¦ Артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+------+------+------+------+ ¦ Органы дыхания ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Почки ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Селезенка ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦14. Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Двигательная сфера ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Рефлексы ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Чувствительность ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦15. Психиатр ¦ ¦ ¦ ¦ Восприятие ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦ ¦ сфера ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦16. Окулист ¦ Правый ¦Левый глаз¦ Правый ¦Левый глаз ¦ ¦ ¦ глаз ¦ ¦ глаз ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Цветоощущение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Ближайшая точка ясного зрения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Слезные пути ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦17. Оториноларинголог ¦ ¦ ¦ ¦ Речь ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦ Справа ¦ Слева ¦ ¦ +--------+----------+--------+-----------+ ¦ Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Обоняние ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+--------+----------+--------+-----------+ ¦ Функция вестибулярного ¦ ¦ ¦ ¦ аппарата ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦18. Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ Прикус ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Зубы ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦ Десны ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦19. Дерматолог ¦ ¦ ¦ ¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦20. Гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы¦ ¦ ¦ +--------------------------------+-------------------+--------------------+ ¦21. Другие врачи-специалисты ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+-------------------+--------------------- III. Заключения ВВК: 22. Предварительное медицинское освидетельствование _______________________ ___________________________________________________________________________ (указать полное наименование военно-врачебной комиссии) Заключение N _________ от "__" _________________________ 20__ г. Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и графы _______ ТДТ (приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 20 г. N ) (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________________________________ (итоговое заключение о годности (негодности)) к поступлению в ___________________________________________________________ (указать наименование образовательного ___________________________________________________________________________ (военно-образовательного) учреждения, факультет) Председатель комиссии _________________________________ М.П. (специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) Секретарь комиссии _________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Адрес комиссии ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК _____________________ ___________________________________________________________________________ (наименование образовательного (военно-образовательного) учреждения) Заключение N ________ от "__" ____________ 20__ г. Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На основании статьи ________ графы _______ расписания болезней и графы ____ ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 20 г. N ) - ненужное зачеркнуть ___________________________________________________________________________ (заключение о годности (негодности)) к поступлению в ___________________________________________________________ (указать наименование образовательного ___________________________________________________________________________ (военно-образовательного) учреждения, факультет) Председатель комиссии _________________________________ М.П. (специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) Секретарь комиссии _________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Адрес комиссии ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных негодными к поступлению на учебу ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать полное наименование военно-врачебной комиссии) Заключение N _________ от "__" ________________ 20__ г. Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ На основании статьи ______ графы ______ расписания болезней и графы _______ ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 20 г. N ) (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________________________________ (итоговое заключение о годности (негодности)) к поступлению в ___________________________________________________________ (указать наименование образовательного ___________________________________________________________________________ (военно-образовательного) учреждения, факультет) Заключение ВВК ____________________________________________________________ (указать наименование образовательного _____________________________________ N _____ от "__" _________ 20__ г. (военно-образовательного) учреждения) утверждается, не утверждается (нужное записать): __________________________ Председатель комиссии _________________________________ М.П. (специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) Секретарь комиссии _________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Адрес комиссии ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.
Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, подлежащего призыву на военную службу
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, пребывающего в запасе
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего в училище, военно-учебное заведение Вооруженных Сил Российской Федерации
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на военную службу по контракту в Вооруженные Силы Российской Федерации
- Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту, сотрудника таможенного органа
