Карта медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в таможенные органы по контракту, сотрудника таможенного органа
Приложение 4 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации
______________________________________________________________________ (наименование таможенного органа) ---------- КАРТА ¦ Место ¦ медицинского освидетельствования гражданина, ¦для фо- ¦ поступающего на службу в таможенные органы ¦токар- ¦ по контракту, сотрудника таможенного органа ¦точки ¦ ¦(заверя-¦ ¦ется пе-¦ ¦чатью ¦ ¦отдела ¦ ¦кадров) ¦ ---------- 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ 2. Дата рождения _____________________________________________________ 3. Проходил службу в ________________ с ____________ по ______________ (указать силовое (месяц, год) (месяц, год) ведомство) 4. Домашний адрес и телефон __________________________________________ ______________________________________________________________________ ---------------------------------------------------------------------- ¦Я обязуюсь представить в ВВК военный билет (для ¦ ¦военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские ¦ ¦документы. Правильность всех сообщенных мною сведений ¦ ¦подтверждаю собственной подписью. ¦ ¦"__"_______ 20__ г. ___________ _____________________________¦ ¦ (подпись) (фамилия, инициалы) ¦ ---------------------------------------------------------------------- 5. Проверил сотрудник отдела кадров ____________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__"_________ 20__ г. 6. Сведения военного билета серия ___________ N _________, выданного "__"________ ____ г. _________________ военным комиссариатом _________ ______________________________________________________________________ (дата и заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Данные обследования: ---------------------------------------------------------------------- ¦ 1 ¦ 2 ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦1. Жалобы и анам- ¦ ¦ ¦нез: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦2. Перенесенные за-¦ ¦ ¦болевания и травмы:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦3. Антропометричес-¦ ¦ ¦кие данные: ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦рост ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦вес тела ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦динамометрия ста- ¦ ¦ ¦новая ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦динамометрия руч- ¦ правая кисть ¦ левая кисть ¦ ¦ная ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦4. Данные хирурги- ¦ ¦ ¦ческого исследова- ¦ ¦ ¦ния: ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦общее физическое ¦ ¦ ¦развитие ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦покровы тела ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦лимфатические узлы ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦костно-мышечная ¦ ¦ ¦система ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦периферические со- ¦ ¦ ¦суды ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦мочеполовая система¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦анус и прямая кишка¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦врача-специалиста ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦5. Данные исследо- ¦ ¦ ¦вания внутренних ¦ ¦ ¦органов: ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦питание (индекс ¦ ¦ ¦массы тела) ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦эндокринная система¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦сердце: ¦ ¦ ¦границы ¦ ¦ ¦тоны ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦функциональная ¦ в покое ¦ после 15 ¦ после 2 мин. ¦ ¦проба ¦ ¦ приседаний ¦ отдыха ¦ +-------------------+------------+-----------------+-----------------+ ¦пульс ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦артериальное давле-¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦органы дыхания ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦органы пищеварения ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦печень ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦селезенка ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦почки ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦результаты лабора- ¦ ¦ ¦торных исследований¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦результаты рентге- ¦ ¦ ¦нологического об- ¦ ¦ ¦следования ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦данные электрокар- ¦ ¦ ¦диографии ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦врача-специалиста ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦6. Данные исследо- ¦ ¦ ¦вания нервной сис- ¦ ¦ ¦темы: ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦(травмы, психотрав-¦ ¦ ¦мы, припадки, обмо-¦ ¦ ¦роки, невротические¦ ¦ ¦явления в детстве, ¦ ¦ ¦нервные заболевания¦ ¦ ¦и инфекции нервной ¦ ¦ ¦системы) ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦наследственность ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦черепно-мозговые ¦ ¦ ¦нервы ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦двигательная сфера ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦рефлексы ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦чувствительность ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦вегетативная нерв- ¦ ¦ ¦ная система ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦особенности психики¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦другие исследования¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦врача-специалиста ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦7. Психиатр: ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦восприятие ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦интеллектуально- ¦ ¦ ¦мнестическая сфера ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦эмоционально-воле- ¦ ¦ ¦вая сфера ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заключение: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦врача-специалиста ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦8. Данные дермато- ¦ ¦ ¦венерологического ¦ ¦ ¦исследования: ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦жалобы и анамнез ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦кожные покровы и ¦ ¦ ¦слизистые оболочки ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦врача-специалиста ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦9. Данные исследо- ¦ правый ¦ левый ¦ ¦вания органа зре- ¦ глаз ¦ глаз ¦ ¦ния: ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦острота зрения без ¦ ¦ ¦ ¦коррекции ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦острота зрения с ¦ ¦ ¦ ¦коррекцией ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦рефракция скиаско- ¦ ¦ ¦ ¦пическая ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦ближайшая точка яс-¦ ¦ ¦ ¦ного зрения ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦веки и конъюнктива ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦слезные пути ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦оптические среды ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦глазное дно ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦зрачки и их реакция¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦цветоощущение (не ¦ ¦ ¦различает таблицы ¦ ¦ ¦NNo.) ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦бинокулярное зрение¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦врача-специалиста ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦10. Данные исследо-¦ справа ¦ слева ¦ ¦вания ЛОР-органов: ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦дефекты речи ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦носовое дыхание ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦обоняние ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦острота слуха на ¦ ¦ ¦ ¦шепотную речь ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦барофункция ушей ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------------------+---------------------------+ ¦функция вестибуляр-¦ ¦ ¦ного аппарата ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦рентгенография при-¦ ¦ ¦даточных пазух носа¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦врача-специалиста ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦11. Данные исследо-¦ ¦ ¦вания зубов и по- ¦ ¦ ¦лости рта: ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦прикус ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦слизистая полости ¦ ¦ ¦рта ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦десны ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦зубы ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦врача-специалиста ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦12. Данные обследо-¦ ¦ ¦вания другими вра- ¦ ¦ ¦чами: ¦ ¦ +-------------------+------------------------------------------------+ ¦результаты обследо-¦ ¦ ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ДИАГНОЗ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата, подпись, фа- ¦ ¦ ¦милия и инициалы ¦ ¦ ¦врача-специалиста ¦ ¦ --------------------+------------------------------------------------- 8. Заключение военно-врачебной комиссии: ______________________________________________________________________ (указать полное наименование ВВК) ДИАГНОЗ: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ На основании статьи __ графы __ Расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.02.2003 N 123) ______________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Председатель комиссии М.П. _______________________________________________________________ Секретарь _______________________________________________________________ "__"__________ 20__ года Почтовый адрес лечебного учреждения (телефон, факс) __________________
Источник - Приказ ГТК России от 04.06.2003 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
Похожие документы
- Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу
- Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
- Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
- Формы документов, оформляемых по результатам визуального и измерительного контроля основного материала и сварных соединений (наплавок) при изготовлении, строительстве, монтаже, ремонте, реконструкции, эксплуатации, техническом диагностировании (освидетельствовании) технических устройств и сооружений (рекомендуемые формы)
- Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве объекта (N 1/2)
