Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
Приложение к Положению о ЦВЛЭК ЭА утв. Приказом Росавиакомоса от 15.08.2003 No. 164
-------------- ¦ Место для ¦ (образец) ¦фотокарточки¦ -------------- Печать ВЛЭК ЭА Протокол No. ___ (ЦВЛЭК ЭА) от "__"__________ 20__ г. КАРТА амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации No. ____ 1 "__"____________ 20__ г. освидетельствован 1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________ (полностью) 2. Год рождения _______ 3. Должность _________________________________ 4. Место работы ______________________________________________________ 5. Результаты обследования:___________________________________________ ---------------------------------------------------------------------- ¦ Антропометрия ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦Рост ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Вес ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Окружность груди: спокойно; ¦ ¦ ¦----------------------------¦---------------------------------------¦ ¦вдох; ¦ ¦ ¦----------------------------¦---------------------------------------¦ ¦выдох ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Спирометрия ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Динамометрия: - правая кисть¦ ¦ ¦----------------------------¦---------------------------------------¦ ¦- левая кисть ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦ Хирург ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦Жалобы, анамнез ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Лимфатические узлы ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Костно-мышечная система ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Периферические сосуды ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Мочеполовая система ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Дополнительные исследования ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦ ¦Заключение согласно +---------------------------------------+ ¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦ ¦(реабилитационные) ¦ ¦ ¦рекомендации (подпись, ¦ ¦ ¦личная печать врача) ¦ ¦ -----------------------------+----------------------------------------
1 Номер Карты амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА соответствует порядковому номеру, под которым они зарегистрированы в Книге протоколов заседаний врачебно-летной экспертной комиссии.
---------------------------------------------------------------------- ¦ Терапевт ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦Жалобы, анамнез ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Телосложение, питание ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Эндокринная система ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Сердечно-сосудистая система:¦ ¦ ¦----------------------------¦---------------------------------------¦ ¦частота сердечных ¦ ¦ ¦сокращений; ¦ ¦ ¦----------------------------¦---------------------------------------¦ ¦Показатели артериального ¦ ¦ ¦давления; ¦ ¦ ¦----------------------------¦---------------------------------------¦ ¦данные электрокардиограммы ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Органы дыхания ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Органы пищеварения ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Почки ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Селезенка ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Дополнительные исследования ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦ ¦Заключение согласно +---------------------------------------+ ¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦ ¦(реабилитационные) ¦ ¦ ¦рекомендации (подпись, ¦ ¦ ¦личная печать врача) ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦ Невролог ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦Жалобы, анамнез ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Двигательная сфера ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Рефлексы ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Чувствительность ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Вегетативная нервная система¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Дополнительные исследования ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦ ¦Заключение согласно +---------------------------------------+ ¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦ ¦(реабилитационные) ¦ ¦ ¦рекомендации (подпись, ¦ ¦ ¦личная печать врача) ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦ Офтальмолог ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦Жалобы, анамнез ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Острота зрения без коррекции¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Скиаскопия, рефракция ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Среды прозрачные, ¦ ¦ ¦ ¦с изменениями ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Глазное дно нормальное, с ¦ ¦ ¦ ¦изменениями ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Поля зрения нормальные, ¦ ¦ ¦ ¦суженные ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Угол косоглазия по Гиршбергу¦ ¦ ¦ ¦(в градусах) ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦зрения (в см) ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Зрачки равномерные, круглые,¦ ¦ ¦ ¦с изменениями ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Реакция зрачков на свет ¦ ¦ ¦ ¦живая, с изменениями ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Веки нормальные, ¦ ¦ ¦ ¦с изменениями ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Слезные пути нормальные, ¦ ¦ ¦ ¦проходимы, с изменениями ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Цветоощущение нормальная ¦ ¦ ¦ ¦трихромазия, с изменениями ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Ближайшая точка конвергенции¦ ¦ ¦ ¦(в см) ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Время темновой адаптации (в ¦ ¦ ¦ ¦сек.) ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------------------+--------------------+ ¦Дополнительные исследования ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦ ¦Заключение согласно +---------------------------------------+ ¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦ ¦(реабилитационные) ¦ ¦ ¦рекомендации (подпись, ¦ ¦ ¦личная печать врача) ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦ Оториноларинголог ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦Жалобы ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Анамнез ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦ +----------------------------+-----------------+---------------------+ ¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+---------------------+ ¦Обоняние ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+---------------------+ ¦Острота слуха на шепотную ¦ ¦ ¦ ¦речь для слов басовой группы¦ м ¦ м ¦ ¦в метрах = 6,0 ¦ ¦ ¦ +----------------------------+-----------------+---------------------+ ¦Функция вестибулярного ¦ ¦ ¦аппарата (НКУК, ПКУК) ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Дополнительные методы ¦ ¦ ¦исследования слуха ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Дополнительные исследования ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦ ¦Заключение согласно +---------------------------------------+ ¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _____________________¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦ ¦(реабилитационные) ¦ ¦ ¦рекомендации (подпись, ¦ ¦ ¦личная печать врача) ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦ Стоматолог ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦Жалобы, анамнез ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Прикус ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Слизистая полости рта ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Зубы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсут- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ствует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- О, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦корень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- R, +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+ ¦кариес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- С, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пуль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пит - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Р, пе- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рио- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦донтит +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+ ¦- Pt, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плом- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦биро- ¦18¦17¦16¦15¦14¦13¦12¦11¦21¦22¦23¦24¦25¦26¦27¦28¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ванный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- П, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пара- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦донтоз +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+ ¦- А, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦под- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность- ¦48¦47¦46¦45¦44¦43¦42¦41¦31¦32¦33¦34¦35¦36¦37¦38¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦I, II, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сте- +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+ ¦пень), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦корон- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ка - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦К, иск.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зуб - И¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+-+-+-+------+ ¦Десны ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Дополнительные исследования ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦ ¦(реабилитационные) ¦ ¦ ¦рекомендации (подпись, ¦ ¦ ¦личная печать врача) ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦ Другие врачи-специалисты ¦ +--------------------------------------------------------------------+ ¦Врач - ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Жалобы, анамнез, результаты ¦ ¦ ¦обследования ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ +----------------------------+---------------------------------------+ ¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦ ¦(реабилитационные) ¦ ¦ ¦рекомендации (подпись, ¦ ¦ ¦личная печать врача) ¦ ¦ -----------------------------+---------------------------------------- 6. Заключительный диагноз _______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 7. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА): по статье __ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) - ___________________________________________________________ (указать медицинское экспертное заключение, ______________________________________________________________________ вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА) и по статье ___ графе ___ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) - ___________________________________________________________ (указать медицинское экспертное заключение, ______________________________________________________________________ вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и ______________________________________________________________________ вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников, ______________________________________________________________________ бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных ______________________________________________________________________ организаций ЭА) 8. Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК ЭА (ЦВЛЭК ЭА) ________________________________________________________ Председатель комиссии ____________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) М.П. Члены комиссии: терапевт ____________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) невролог ____________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) хирург ____________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) оториноларинголог ____________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) окулист ____________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы)
Примечание. Результаты специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных и др.), обследования психологом хранятся в Карте амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала ЭА.
Источник - Приказ Росавиакосмоса от 15.08.2003 № 164
Похожие документы
- Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
- Формы документов, оформляемых по результатам визуального и измерительного контроля основного материала и сварных соединений (наплавок) при изготовлении, строительстве, монтаже, ремонте, реконструкции, эксплуатации, техническом диагностировании (освидетельствовании) технических устройств и сооружений (рекомендуемые формы)
- Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве объекта (N 1/2)
- Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве объекта (N 1/1)
- Заявление в арбитражный суд о признании незаконным решения об отказе в государственной регистрации договора купли-продажи объекта недвижимости, перехода права собственности на объект недвижимости (жилой дом, квартиру, жилое помещение), обязании осуществить государственную регистрацию и выдать свидетельство о праве собственности
