Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве объекта (N 1/1)

Приложение Н к ОДМ 218.4.002-2009 (справочное)

ФОРМЫ ТЕХНИЧЕСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

                                 АКТ N 1/1
освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве
___________________________________________________________________________
(наименование и место расположения объекта)

"___" ____________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся:
Ответственный представитель исполнителя работ
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
Ответственный представитель технического надзора
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
а также лица, дополнительно участвующие в освидетельствовании:
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
произвели осмотр работ, выполненных _______________________________________
(наименование подрядчика
(исполнителя работ)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1.  К  освидетельствованию  предъявлены   следующие   работы:  Очистка,
________
подготовка поверхностей элементов
___________________________________________________________________________
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. При выполнении работ применены _____________________________________
(наименование материалов,
конструкций, изделий
___________________________________________________________________________
со ссылкой на паспорта или другие документы о качестве)
Исполнителем  работ предъявлены следующие дополнительные доказательства
соответствия   работ   предъявляемым к  ним  требованиям,  приложенные  (не
приложенные) к настоящему акту
___________________________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т.п.)
4.  При  выполнении  работ  отсутствуют  (или  допущены)  отклонения от
проектно-сметной документации
___________________________________________________________________________
(при наличии отклонений указывается, кем согласованы, N чертежей и дата
согласования)
5. Даты: начала работ ________________ окончания работ ________________
6.  Работы  выполнены в  соответствии с проектно-сметной документацией,
требованиями действующих нормативных документов.
На основании изложенного разрешается производство последующих работ  по
нанесению грунтовочного слоя на элементы
___________________________________________________________________________
(наименование последующих работ и конструкций)
Ответственный представитель исполнителя работ (подрядчика) ____________
(подпись)
Ответственный представитель технического надзора ______________________
(подпись)
Дополнительные участники:
__________________________________________________ ________________________
(фамилия, инициалы)                        (подпись)
Дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
К настоящему акту прилагаются:
___________________________________________________________________________

Источник - Распоряжение Росавтодора от 16.02.2009 № 47-р