Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
Приложение к Положению о ЦВЛЭК ЭА утв. Приказом Росавиакомоса от 15.08.2003 No. 164
(образец)
КАРТА стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации No. ___
Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ (полностью) Специальность ________________________________________________________
Поступил "__"______________ 20__ г.
Выписан "__"_______________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------- ¦Основа- ¦Количество дней¦Шифр ¦ Составленный (выданный) ¦ ¦ние для ¦ пребывания в ¦основ- ¦ врачебно-экспертный документ ¦ ¦госпита-¦ ЦБЭЛИС ¦ного +-----------------------------------+ ¦лизации +---------------+забо- ¦Справка ¦Меди- ¦Свиде- ¦Акт об- ¦ ¦ ¦ Всего ¦со дня ¦лева- ¦ ¦цинское ¦тельст- ¦следо- ¦ ¦ ¦ ¦заболе-¦ния по ¦ ¦свиде- ¦во о ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦вания ¦МКБ ¦ ¦тельство¦болезни ¦ ¦ +--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+ ¦Экспер- ¦ ¦ ¦ ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦ ¦тиза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+ ¦Лечение ¦ ¦ ¦ ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦ ¦и экс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пертиза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+--------+ ¦Лечение ¦ ¦ ¦ ¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦No. ____¦ ---------+-------+-------+-------+--------+--------+--------+---------
Поступил в приемное отделение ___ час. ___ мин.
Принят в ________________ отделение ___ час. ___ мин.
Переведен в ____________________ отделение ___ час. ___ мин. и находился в этом отделении ____ дней.
Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.
Выписан: с изменением категории годности, без изменения категории годности к профессиональной деятельности (нужное подчеркнуть).
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________ (полностью) 2. Направлен ____________________________________________________ (указать, кем направлен, дату, номер документа) ______________________________________________________________________ 3. Год рождения ___ 4. Должность, место работы ___________________ ______________________________________________________________________ 5. Когда и какое учебное заведение закончил ______________________ ______________________________________________________________________ 6. С какого времени на летной работе ________, в том числе в экспериментальной авиации ____________, общее летное время ___________ 7. Место жительства _____________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Фамилии и адреса ближайших родственников _____________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен ________________________ ______________________ (подпись обследуемого) (фамилия, инициалы) Данные осмотра в приемном отделении: Жалобы _______________________________________________________________ Общее состояние: (возбужден, спокоен, угнетен, говорлив, насторожен) __________________________________________________________ Температура тела __ Артериальное давление ____ мм рт.ст. Пульс _____ Рост ____, масса тела _________, окружность груди ____________________ К карте обследования прилагаются: направление, командировочное предписание, медицинские книжки ___ шт., выписка из медицинской книжки амбулаторного больного, выписка из карты стационарного больного, справка о предшествующем лечении, свидетельство о болезни (No. __ от ____), служебная и медицинская характеристики (подчеркнуть представленные документы), а также ______________________________________________________________________ (указать, какие документы ______________________________________________________________________ представлены дополнительно) Проведена санитарная обработка: душ, ванна, частичная обработка (нужное подчеркнуть) Первичный осмотр врача-специалиста: "__"________ 20__ г., __ час. __ мин. Жалобы: ______________________________________________________________ Анамнез жизни: _______________________________________________________ Жилищные условия: ____________________________________________________ Занятие физической подготовкой _______________________________________ Питание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой: __________________ Семейный анамнез _______________, имеет детей ________________________ Перенесенные заболевания, травмы: ____________________________________ Аллергический анамнез: _______________________________________________ Вредные привычки: ____________________________________________________ Специальный анамнез: время работы и вид воздушного судна _____________ Перерывы в летной работе свыше 2 месяцев, их причины и продолжительность: ___________________________________________________ Переносимость пилотажа, перегрузок, пикирования и т.д., длительность полетов: ________________________________________________ Аварийные ситуации, летные происшествия, инциденты ___________________ Исход их для обследуемого ____________________________________________ Имеет _____ парашютных прыжков, катапультирование _______________ раз. Особенности профессиональной деятельности ____________________________ Когда последний раз пользовался отпуском, где его проводил: __________ ______________________________________________________________________ Результаты предшествующих медицинских освидетельствований, динамика патологических изменений: ___________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дата прохождения предыдущей врачебно-летной экспертной комиссии, диагноз и медицинское экспертное заключение: _________________________ ______________________________________________________________________ Данные объективного обследования: ____________________________________ (указываются данные ______________________________________________________________________ обследования) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Предварительный диагноз: _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__"______________ 20__ г.
План обследования:
---------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Дата, когда ¦ Дата выполнения ¦ ¦ ¦ необходимо ¦ обследования ¦ ¦ ¦ провести ¦ ¦ ¦ ¦ обследование ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦1. Анализ крови: общий, билирубин,¦ ¦ ¦ ¦холестерин, тип ГЛП, сиаловая пр.,¦ ¦ ¦ ¦СРБ, формол. пр., тимол, пр.,¦ ¦ ¦ ¦мочевина, ост. азот, белковые¦ ¦ ¦ ¦фракции крови, глюкоза крови,¦ ¦ ¦ ¦другие исследования: ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦2. Анализ мочи: общий ¦ ¦ ¦ ¦ по Нечипоренко ¦ ¦ ¦ ¦ другие исследования: ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦3. Анализ кала: общий ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦4. Рентгенологическое обследование:¦ ¦ ¦ ¦ грудной клетки; ¦ ¦ ¦ ¦ позвоночника; ¦ ¦ ¦ ¦ других костей и систем: ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦5. Электрокардиограмма ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦6. Аудиограмма ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦7. Электроэнцефалограмма ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦8. Ректороманоскопия ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦9. Осмотр психолога ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦10. Консультация стоматолога ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦11. Осмотр оториноларинголога ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦14. Специальные методы¦ ¦ ¦ ¦исследования: ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦15. Консультация уролога ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦16. Осмотр хирурга ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦17. Осмотр окулиста ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦18. Ортопроба ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦19. Осмотр невролога ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦20. Велоэргометрия ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦21. Другие физиологические пробы: ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦22. Обследование в барокамере ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦23. Проба с дыханием кислородом под¦ ¦ ¦ ¦избыточным давлением ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------+--------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------------------+--------------+------------------ Заведующий отделением ___________ __________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Ординатор отделения ___________ __________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__"____________ 20__ г.
Температурный лист
--------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦День болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦День пребыва-¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ ¦ния в ЦБЭЛИС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ П ¦АД ¦ Т ¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ у¦ в¦ +---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦140¦200¦ 41 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦120¦175¦ 40 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦100¦150¦ 39 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ 90¦125¦ 38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ 80¦100¦ 37 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ 70¦ 75¦ 36 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦ 60¦ 50¦ 35 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Выпито ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Суточное ко- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦личество мочи¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Стул ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦Ванна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--- Анализы _______________________________________ (место для подклейки анализов) _______________________________________ (место для подклейки анализов) _______________________________________ (место для подклейки анализов) _______________________________________ (место для подклейки анализов) Рентгенологическое обследование На рентгенограммах органов грудной клетки от "__"____ 20__ г. No. ____ ______________________________________________________________________ (указываются данные обследования) На рентгенограммах придаточных пазух носа от "__"____ 20__ г. No. ____ ______________________________________________________________________ (указываются данные обследования) На рентгенограммах брюшной полости от "__"__________ 20__ г. No. _____ ______________________________________________________________________ (указываются данные обследования) На спондилограммах от "__"_____________ 20__ г. No. ____ ______________________________________________________________________ (указываются данные обследования) Рентгеноскопия желудка, 12-перстной кишки от "__"_________ 20__ г. ______________________________________________________________________ (указываются данные обследования) Результаты других инструментальных исследований (УЗИ и др.) ______________________________________________________________________ (указываются данные обследования) ______________________________________________________________________
Дневник
---------------------------------------------------------------------- ¦ Дата ¦ ¦ +----------+---------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------+---------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +----------+---------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ -----------+---------------------------------------------------------- Осмотр терапевта "__"__________ 20__ г. Жалобы: ______________________________________________________________ Анамнез: _____________________________________________________________ Объективно: __________________________________________________________ (указываются данные обследования) Дополнительно назначено: _____________________________________________ Осмотрен повторно "__" _____ 20__ г. _________________________________ Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования ______________________________________________________________________ Диагноз: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________ и по статье ___ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) _____________________________________________________________ Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________ "__"____________ 20__ г. ___________ _________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Осмотр невролога "__"______________ 20__ г. Жалобы: ______________________________________________________________ Анамнез: _____________________________________________________________ Объективно: __________________________________________________________ (указываются данные обследования) ______________________________________________________________________ Дополнительно назначено: _____________________________________________ Осмотрен повторно "__" ________ 20__ г. ______________________________ Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования ______________________________________________________________________ Диагноз: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________ и по статье ______ графе ____ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) _____________________________________________________________ Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________ ______________________________________________________________________ "__"____________ 20__ г. ____________ ________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Осмотр офтальмолога "__"__________ 20__ г. Жалобы: ______________________________________________________________ Анамнез: _____________________________________________________________ Объективно: __________________________________________________________ (указываются данные обследования) ______________________________________________________________________ Дополнительно назначено: _____________________________________________ Осмотрен повторно "__"__________ 20__ г. _____________________________ Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования ______________________________________________________________________ Диагноз: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________ и по статье ___ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) _____________________________________________________________ Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________ "__"_____________ 20__ г. ____________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Консультация уролога "__"__________ 20__ г. Жалобы: ______________________________________________________________ Анамнез: _____________________________________________________________ Объективно: __________________________________________________________ (указываются данные обследования) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дополнительно назначено: _____________________________________________ Осмотрен повторно "__"__________ 20__ г. _____________________________ Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования ______________________________________________________________________ Диагноз: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________ ______________________________________________________________________ "__" _____________ 20__ г. ___________ ___________________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Осмотр хирурга "__"_____________ 20__ г. Жалобы: ______________________________________________________________ Анамнез: _____________________________________________________________ Объективно: __________________________________________________________ (указываются данные обследования) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Дополнительно назначено: _____________________________________________ Осмотрен повторно "__"_________ 20__ г. ______________________________ Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Диагноз: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Медицинское экспертное заключение: по статье ___ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ____________________ и по статье ______ графе ____ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) _____________________________________________________________ Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________ ______________________________________________________________________ "__"______________ 20__ г. ____________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Осмотр оториноларинголога "__"____________ 20__ г. Жалобы: ______________________________________________________________ Анамнез: _____________________________________________________________ Объективно: __________________________________________________________ (указываются данные обследования) Дополнительно назначено: _____________________________________________ Осмотрен повторно "__"______________ 20__ г. _________________________ Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования ______________________________________________________________________ Диагноз: _____________________________________________________________ Медицинское экспертное заключение: по статье ________ графе __________ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________ и по статье ________ графе ________ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________ "__"___________ 20__ г. ___________ _______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Консультация стоматолога "__"_____________ 20__ г. Жалобы: ______________________________________________________________ Анамнез: _____________________________________________________________ Объективно: __________________________________________________________ (указываются данные обследования) ------------------------------------------------------------------------------------------ ¦Зубная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формула: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутст- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вует - О,+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦корень - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦R, кариес¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- С, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульпит -+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦Р, перио-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦донтит - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Pt, плом-¦18¦17 ¦16 ¦15 ¦14 ¦13 ¦12 ¦11 ¦21 ¦22 ¦23 ¦24 ¦25 ¦26 ¦27 ¦28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бирован- +--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ный - П, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦парадон- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тоз - А, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подвиж- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ность - ¦48¦47 ¦46 ¦45 ¦44 ¦43 ¦42 ¦41 ¦31 ¦32 ¦33 ¦34 ¦35 ¦36 ¦37 ¦38 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦I, II, +--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦III (сте-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пень), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коронка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- К, иск.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зуб - И ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- Осмотрен повторно "__"_____________ 20__ г. Отметка о санации ____ Диагноз: _____________________________________________________________ Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________ "__"_____________ 20__ г. ___________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Консультация психолога ______________________________________________________________________ (указываются, какие психофизиологические методики использовались ______________________________________________________________________ и результаты обследования) ___________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__"__________ 20__ г. Консультации других врачей-специалистов: Врач- __________________ "__"__________ 20__ г. Жалобы: ______________________________________________________________ Анамнез: _____________________________________________________________ Объективно: __________________________________________________________ Диагноз: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________ ___________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__"____________ 20__ г. Врач- __________________ "__"_____________ 20__ г. Жалобы: ______________________________________________________________ Анамнез: _____________________________________________________________ Объективно: __________________________________________________________ Диагноз: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ______________ ___________ ______________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__"____________ 20__ г. Заключительный диагноз: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Зав. отделением ___________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) Ординатор ___________ _____________________ (подпись) (фамилия, инициалы) "__"______________ 20__ г. Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЦБЭЛИС: по статье __ графе __ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) - ___________________________________________________________ (указать медицинское экспертное заключение, ______________________________________________________________________ вынесенное в отношении авиационного персонала ЭА ______________________________________________________________________ летно-испытательных подразделений авиационных организаций ЭА) и по статье __ графе ___ Требований (приложение No. 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) - ___________________________________________________________ (указать медицинское экспертное заключение, ______________________________________________________________________ вынесенное в отношении линейных пилотов (самолетов и ______________________________________________________________________ вертолетов), штурманов, бортинженеров, бортмехаников, ______________________________________________________________________ бортрадистов, бортоператоров, бортпроводников авиационных организаций ЭА) Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации ВЛЭК ЦБЭЛИС _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Председатель комиссии ____________ (подпись) М.П. ______________________ (фамилия, инициалы)
Источник - Приказ Росавиакосмоса от 15.08.2003 № 164
Похожие документы
- Формы документов, оформляемых по результатам визуального и измерительного контроля основного материала и сварных соединений (наплавок) при изготовлении, строительстве, монтаже, ремонте, реконструкции, эксплуатации, техническом диагностировании (освидетельствовании) технических устройств и сооружений (рекомендуемые формы)
- Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве объекта (N 1/2)
- Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве объекта (N 1/1)
- Заявление в арбитражный суд о признании незаконным решения об отказе в государственной регистрации договора купли-продажи объекта недвижимости, перехода права собственности на объект недвижимости (жилой дом, квартиру, жилое помещение), обязании осуществить государственную регистрацию и выдать свидетельство о праве собственности
- Заявление в арбитражный суд о признании незаконным решения об отказе в государственной регистрации перехода права собственности на объект недвижимости (гараж), обязании осуществить государственную регистрацию и выдать свидетельство о праве собственности
