Карта медицинского освидетельствования поступающего на учебу
Приложение 5 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России
Место для фотокарточки (гербовая печать отдела кадров, ВВК) КАРТА N ___ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ПОСТУПАЮЩЕГО НА УЧЕБУ I. Паспортные данные 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ (для лиц рядового и начальствующего __________________________________________________________________ состава - специальное звание) 2. Год рождения _____ 3. Постоянное место жительства (адрес) __________________________________________________________________ 4. Наименование образовательного учреждения, куда поступает кандидат _________________________________________________________ II. Медицинская часть ------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ Освидетельствование ¦ ¦ +-----------------------------+ ¦ ¦Предварительное¦Окончательное¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦5. Жалобы и анамнез. ¦ ¦ ¦ ¦Сведения о непереносимости (повы- ¦ ¦ ¦ ¦шенной чувствительности) медика- ¦ ¦ ¦ ¦ментозных средств и других веществ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦6. Перенесенные болезни и травмы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦7. Флюорографические и рентгеноло-¦ ¦ ¦ ¦гические исследования ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦8. Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦9. ЭКГ-исследование ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦10. Другие исследования ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦11. Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦ ¦ Рост/масса тела ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Окружность груди ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Спирометрия ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Динамометрия¦ Ручная ¦правая¦ левая ¦правая¦левая ¦ ¦ ¦ ¦кисть ¦ кисть ¦кисть ¦кисть ¦ ¦ ¦ +------+--------+------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+------+--------+------+------+ ¦ ¦ Становая ¦ ¦ ¦ +------------+---------------------+---------------+-------------+ ¦12. Хирург ¦ ¦ ¦ ¦ Общее физическое развитие ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Периферические сосуды ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Мочеполовая система ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦13. Терапевт ¦ ¦ ¦ ¦ Эндокринная система ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Функциональная проба ¦В ¦Пос-¦Через ¦В ¦Пос-¦Че- ¦ ¦ ¦по-¦ле ¦2 ми- ¦по-¦ле ¦рез ¦ ¦ ¦кое¦наг-¦нуты ¦кое¦наг-¦2 ¦ ¦ ¦ ¦руз-¦ ¦ ¦руз-¦ми- ¦ ¦ ¦ ¦ки ¦ ¦ ¦ки ¦нуты¦ +----------------------------------+---+----+------+---+----+----+ ¦ пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---+----+------+---+----+----+ ¦ артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---+----+------+---+----+----+ ¦ Органы дыхания ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Почки ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Селезенка ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦14. Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Двигательная сфера ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Рефлексы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Чувствительность ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Вегетативная нервная система ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦15. Психиатр ¦ ¦ ¦ ¦ Восприятие ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Интеллектуально-мнестическая ¦ ¦ ¦ ¦ сфера ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦16. Офтальмолог ¦правый¦ левый ¦правый¦левый ¦ ¦ ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Цветоощущение ¦ ¦ +----------------------------------+-----------------------------+ ¦ Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦17. Оториноларинголог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Носовое дыхание ¦справа¦ слева ¦справа¦слева ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+------+--------+------+------+ ¦ Функция вестибулярного ¦ ¦ ¦ ¦ аппарата ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦18. Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ Прикус ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Зубы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦ Десны ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦19. Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦ ¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦20. Гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦ Данные осмотра ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦Дата, подпись, фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ +----------------------------------+---------------+-------------+ ¦21. Другие врачи-специалисты ¦ ¦ ¦ -----------------------------------+---------------+-------------- III. Заключения ВВК 22. Предварительное медицинское освидетельствование ______________ __________________________________________________________________ (указать полное наименование военно-врачебной комиссии) Заключение N ___ от "__" _______________ 200_ г. Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ На основании статьи ________________ графы __ Расписания болезней и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России от "__" __________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______ __________________________________________________________________ (заключение о годности (негодности)) к поступлению в __________________________________________________ (указать наименование образовательного __________________________________________________________________ учреждения, факультет) Председатель комиссии ___________________________ (специальное звание, М.П. подпись, фамилия, инициалы) Секретарь комиссии ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Адрес комиссии ___________________________________________________ __________________________________________________________________ 23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК ____________ __________________________________________________________________ (наименование образовательного учреждения) Заключение N ___ от "__" _________ 200_ г. Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ На основании статьи __________ графы __ Расписания болезней и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________ __________________________________________________________________ (заключение о годности (негодности)) к поступлению в __________________________________________________ (указать наименование образовательного __________________________________________________________________ учреждения, факультет) Председатель комиссии ___________________________ (специальное звание, М.П. подпись, фамилия, инициалы) Секретарь комиссии ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Адрес комиссии ___________________________________________________ __________________________________________________________________ 24. Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных негодными к поступлению на учебу _________________________________ __________________________________________________________________ (указать полное наименование военно-врачебной комиссии) Заключение N ___ от "__" _____________ 200_ г. Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ На основании статьи _________ графы ___ Расписания болезней и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России от "__" _________ 2003 г. N ____ - нужное записать) ______________ __________________________________________________________________ (заключение о годности (негодности)) к поступлению в __________________________________________________ (указать наименование образовательного __________________________________________________________________ учреждения, факультет) Заключение ВВК ___________________________________________________ (указать наименование образовательного ______________________________ N ___ от "__" _____________ 200_ г. учреждения) утверждается, не утверждается (нужное записать): _________________ Председатель комиссии ___________________________ (специальное звание, М.П. подпись, фамилия, инициалы) Секретарь комиссии ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Адрес комиссии ___________________________________________________ __________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждения этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам контрольного освидетельствования образовательное учреждение возвращает эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей ВВК в военно-врачебную комиссию, проводившую предварительное освидетельствование.
Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206
Похожие документы
- Карта амбулаторного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
- Карта стационарного медицинского освидетельствования авиационного персонала экспериментальной авиации
- Формы документов, оформляемых по результатам визуального и измерительного контроля основного материала и сварных соединений (наплавок) при изготовлении, строительстве, монтаже, ремонте, реконструкции, эксплуатации, техническом диагностировании (освидетельствовании) технических устройств и сооружений (рекомендуемые формы)
- Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве объекта (N 1/2)
- Формы технической документации дорожного хозяйства. Акт освидетельствования скрытых работ, выполненных на строительстве объекта (N 1/1)
